Возможности патогенетической терапии дисфункции желчевыводящих путей | ЕВРОЛЕК
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ЕВРОПЕЙСКИХ ПРОИЗВОДИТЕЛЕЙ

Возможности патогенетической терапии дисфункции желчевыводящих путей

Г.Д. Фадеенко
Институт терапии имени Л.Т. Малой АМН Украины, Харьков

В соответствии с Римским консенсусом (Рим,1999 г.) функциональные заболевания желчных путей определяются как комплекс клинических симптомов, развившихся в результате моторно тонической дисфункции желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров, без признаков органического происхождения (воспаления, камнеобразования). Симптомы могут быть постоянными или возникать периодически. Вместе с тем функциональная патология желчевыводящих путей может развиваться и вторично в результате органической патологии печени, системы желчевыделения, двенадцатиперстной кишки, желудка, толстой кишки и других органов. В этой связи принято различать первичные и вторичные дисфункциональные расстройства (табл. 1). Независимо от этого все дисфункциональные расстройства желчевыводящий путей имеют в своей основе моторные расстройства билиарного тракта — дискинезию.

Первичные дискинезии желчевыводящих путей встречаются, по данным разных авторов, от 15 до 30% и более случаев. Большинство пациентов в возрасте до 30 лет (преимущественно женщин), обращающиеся к врачу с жалобами на боль в правом подреберье, страдают той или иной формой дискинезии желчевыводящих путей. Чаще всего это лица молодого возраста (18—35 лет) астенической конституции.

Рассматривая причину первичных дисфункциональных расстройств желчевыводящих путей, следует в первую очередь учитывать роль в происхождении дискинезий психогенных факторов, чаще так называемых соматовегетативных расстройств, неврозов, депрессий, реже — психических заболеваний. Большое значение в формировании функциональной патологии имеют стрессы, отрицательные эмоции, формирующие очаги «застойного» возбуждения в гипоталамусе, ретикулярной формации. Известно, что нарушение подвижности нервных процессов в корковом веществе большого мозга приводит к ослаблению регуляции высших вегетативных центров, расстройству нейрогуморальных регуляторных механизмов, а затем и к нарушению моторики желчевыводящих путей (см. табл. 1).

В возникновении функциональной патологии желчевыводящих путей, вероятно, играют роль очаговая хроническая инфекция (хронический тонзиллит, синусит, кариес и др.), а также органические заболевания пищевого канала и патология других систем организма (по типу висцеро висцеральных рефлексов).

Морфологических изменений при первичной дисфункции желчевыводящих путей в структуре билиарной системы не выявляют. Однако следует отметить, что это может быть связано и с тем, что нет методов обнаружения тонких структурных нарушений.

Таблица 1. Виды функциональных нарушений желчевыводящих путей

Классифицирующий

признак

Варианты
А Б
Локализация Дисфункция желчного пузыря Дисфункция сфинктера Одди
Этиология Первичные (генетически обусловленные): уменьшение мышечной массы, снижение чувствительности рецепторного аппарата к нейрогуморальной стимуляции Вторичные (при гормональных расстройствах и беременности, системных заболеваниях; как компонент патогенеза билиарного литогенеза)
Функциональное состояние Гиперфункция (после холецистэктомии) Гипофункция (при недостаточном образовании гормонов — тиреоидина, окситоцина, кортикостероидов, половых; после ваготомии, холецистэктомии)

Вторичные дисфункциональные нарушения желчевыводящих путей диагностируют в 85—90% случаев при их воспалении и аномалиях развития. Так, дискинетизия в большинстве случаев сочетается с вариантами формы и аномалиями развития желчного пузыря (шаровидный, удлиненный, в виде песочных часов, с перегибами, перетяжками и др.) и сифонопатиями. При сифонных аномалиях желчного пузыря имеются острые углы между шейкой пузыря, воронкой и пузырным протоком.
Чаще всего вторичные функциональные нарушения желчевыводящих путей могут наблюдаться при:

  • органических поражениях системы печени (гепатите, циррозе, хроническом холецистите и желчнокаменной болезни);
  • заболеваниях пищевого канала (хроническом дуодените, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки);
  • в результате гормональных расстройств (при лечении соматостатином, при предменструальном иклимактерическом синдромах, беременности, сахарном диабете);
  • диэнцефальных расстройствах;
  • заболеваниях почек (правостороннем нефроптозе).

Функциональным расстройствам подвержены следующие структуры (см. табл. 1):

  1. желчный пузырь (как по гипер , так и гипокинетическому типу);
  2. сфинктер Одди (гипертония — спазм, гипотония, атония).

Возможны сочетанные расстройства желчного пузыря и сфинктерного аппарата.

Учитывая механизмы развития билиарной дискинезии, следует отметить, что заболевание обусловлено нарушением тока желчи и ее выделения в двенадцатиперстную кишку вследствие множества причин, связанных с нарушением мышечного тонуса структур желчевыводящих путей. В связи с этим нельзя не вспомнить слова И.П. Павлова, который еще более 90 лет назад в своих «Лекциях по физиологии пищеварения» писал: «…выливание желчи в
пищеварительный канал есть акт не секреторный, а двигательный».

Типичные клинические проявления заболеваний желчевыводящих путей: боль в правом подреберье, диспепсические явления, снижение аппетита, работоспособности, раздражительность, нарушение сна.

Механизм возникновения болевого синдрома при дискинезии желчевыводящих путей объясняется раздражением рецепторов, расположенных в данных анатомических отделах, который происходит в ре
зультате таких причин:

  1. раздражения висцеральных нервных окончаний вследствие растяжения органа (дистензии) содержимым из за повышения давления в его полости (перерастяжение желчного пузыря при дискинезии желчевыводящих путей по гипокинетическому типу, атонии желчного пузыря);
  2. спазма гладких мышц сфинктера Одди под влиянием повышенного тонуса блуждающего нерва (чаще боль кратковременная, схваткообразная, интенсивная);
  3. непосредственного раздражения рецепторных окончаний вследствие воспаления, ишемии при патологии других органов и систем; при этом висцеральные нервные окончания раздражаются продуктами воспаления (серотонин, гистамин, лейкотриены, простагландины) и/или тканевыми метаболитами.

Клинические проявления билиарной дисфункции зависят от преобладания одного из патогенетических механизмов заболевания. При первичной дисфункции они обуславливаются как состоянием мышечного тонуса, так и непосредственной локализацией (желчный пузырь, сфинктер Одди). Вторичные дисфункциональные расстройства, как правило, имеют клинику основного заболевания.

Дисфункция желчного пузыря характеризуется расстройством его моторной активности, сократимости в ответ на прием пищи. Проявляется в первуюочередь болевым синдромом, характер которого зависит от формы дискинезии. Причиной вторичных дискинезий желчного пузыря могут быть воспалительные заболевания желчного пузыря, сужение пузырного протока и другие причины увеличения сопротивления пузырного протока, в том числе дискоординация желчного пузыря и пузырного протока. В последнем случае часто развивается мышечная гипертрофия стенки пузыря.

Особенности клинических проявлений зависят от формы дискинезии. При дисфункции желчного пузыря по гиперкинетическому типу приступы боли возникают чаще в связи с сильными эмоциями, стрессами и другими нервно психическими моментами, на фоне диэнцефального синдрома, выраженных вегетативных нарушений, реже — при значительной физической нагрузке с повышением внутрибрюшного давления. На фоне полного здоровья, чаще в связи с сильными психоэмоциональными факторами, может возникнуть желчная колика (т. е. схваткообразная боль средней и малой интенсивности) длительностью несколько минут, купирующаяся самостоятельно или при помощи спазмолитиков. Обычно боль обусловлена внезапными спастическими сокращениями мышц желчного пузыря. Желчная колика при гиперкинетической дисфункции желчного пузыря отличается от колики при желчнокаменной болезни. При дисфункции боль менее интенсивная и кратковременная, без иррадиации, возникает чаще в связи c отрицательными эмоциями, не сопровождается желтухой и повышением температуры тела, которые часто сопутствуют желчной колике при желчнокаменной болезни. В промежутках между приступами колики больные не испытывают боли, иногда ощущают чувство тяжести, распирания в правом подреберье.

Чаще они имеют астеническое телосложение, стойкий красный дермографизм. При пальпации живота отмечается незначительная болезненность в правом подреберье. По данным холецистографии, желчный пузырь расположен обычно (на уровне первого — второго поясничных позвонков) или несколько выше. Тень пузыря интенсивная, гомогенная, овальной или округлой формы, уменьшена в объеме. Через 30 мин после пробного завтрака пузырь сокращается более чем на 1/3 от первоначального объема (на 1/2—2/3). Часто данному типу дисфункции желчного пузыря сопутствует гипертонус двенадцатиперстной кишки.

При ультразвуковом исследовании желчный пузырь четко контурируется, свободен от внутренних эхонегативных образований, овоидной формы, толщина стенки не превышает 3 мм.

Наиболее частые причины дисфункции желчного пузыря по гипокинетическому типу:

  • первичные (патология гладкомышечных клеток желчного пузыря; снижение чувствительности к ней рогормональным стимулам; дискоординация желчного пузыря и пузырного протока; длительное увеличение сопротивления пузырного протока);
  • вторичные (высокий уровень эстрогенов в крови, наблюдаемый при беременности, во вторую фазу менструального цикла и в случае приема гормональных противозачаточных средств; соматостатинома, терапия соматостатином; после резекции желудка, наложения анастомозов, ваготомии; строгая длительная диета при гастрите, язвенной болезни, приводящих к развитию «ленивого» желчного пузыря; дистрофия и атрофия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, приводящие к снижению синтеза гормона холецистокинина — атрофический дуоденит; малоподвижный образ жизни, ожирение, нерегулярное питание, большие интервалы между приемом пищи; сахарный диабет, цирроз печени, целиакия, миотония, дистрофия; воспалительные заболевания желчного пузыря и наличие в его полости конкрементов).

Основным клиническим проявлением гипокинетической дисфункции желчного пузыря является характерный болевой синдром, чаще дистенсионного характера. Беспокоят чувство распирания, продолжающиеся 20 мин и более, иногда постоянные, длительные, тупые, ноющие, периодически усиливающиеся, неинтенсивные, умеренные, реже — выраженные болевые ощущения в правом подреберье.

Болевой синдром характеризуется как умеренный, если нарушает ежедневную деятельность пациента, и как тяжелый, если необходима срочная медицинская помощь (медикаментозная). Боль чаще не иррадиирует, реже отражается в спине или правой лопатке. Характерны связь с едой (усиление). Уменьшается боль после дуоденального, «слепых» зондирований, приема холецистокинетических средств. Она может возникать ночью в связи с переполнением желчью пузыря и растяжением его стенки из за слабого тонуса гладких мышц, вследствие снижения сократительной способности его как в межпищеварительный период, так и после еды.

Наряду с болью в правом подреберье больных беспокоят диспепсические явления: ухудшение аппетита, отрыжка воздухом, пищей, тошнота, запоратонического характера. При пальпации живота отмечается незначительная болезненность в правом подреберье.

Диагностические мероприятия при подозрении набилиарную дисфункцию включают лабораторные и инструментальные методы. К обязательным лабораторным исследованиям относятся: общий анализ крови и мочи; определение уровня глюкозы в крови, функциональные пробы печени; определение уровней панкреатических ферментов (амилазы, диастазы) в крови и панкреатических ферментов (амилазы, диастазы) в моче. К лабораторным исследованиям, проводящимся по показаниям, относятся медикаментозные тесты (холецистокининовый, провокационный).

Обязательные виды инструментальных исследований: УЗИ органов пищеварения и малого таза; специальное УЗИ с оценкой функционального состояния желчного пузыря (динамический объем) и сфинктера Одди (динамический диаметр); ЭКГ; эндоскопия верхних отделов пищевого канала. По показаниям проводят ЭРХПГ и динамическую холецистосцинтиграфию.

У пациентов с первичной билиарной дисфункцией клинический и биохимический анализы крови не отличаются от нормы. При фракционном хроматическом дуоденальном зондировании выявляют гипокинезию желчного пузыря. Скорость выделения пузырной желчи в среднем составляет до 12 мл за 5 мин, увеличивается период выделения порции «В» до 45—60 мин и более. Объем пузырной желчи может превышать 100 мл, что указывает на дистензию желч
ного пузыря вследствие гипотонии его и застоя желчи. При микроскопическом исследовании желчи пузырная порция прозрачная, коричневая или темнооливковая, иногда почти черная (застойная). Лейкоцитов не боле 8 в поле зрения, эритроцитов нет, эпителий единичный или его нет, слизь. Кристаллы не выявляются. Биохимические показатели свидетельствуют о нарушении коллоидной стабильности желчи за счет развития застойного синдрома к склонности
к камнеобразованию: холатохолестериновый коэффициент становится менее 10, возрастает индекс концентрации билирубина (более 20).

По данным холецистографии, желчный пузырь обычно увеличен, часто опущен ниже второго поясничного позвонка, удлиненной формы и расширенный книзу (грушевидный). Положение его изменяется в зависимости от положения тела. Опорожнение замедленное: через 30 мин после пробного завтрака пузырь сокращается менее чем на 1/3 от первоначального объема. Сопутствуют гипотония желудка, двенадцатиперстной кишки, часто — опущение внутренних органов (висцероптоз).

При УЗИ желчный пузырь четко контурируется, увеличен в объеме, грушевидной формы, без внутренних эхонегативных образований, толщина стенки не превышает 3 мм.

Дисфункция сфинктера Одди характеризуется частичным нарушением проходимости протоков на уровне сфинктера и может иметь как органическую (структурную), так и функциональную природу (нарушение двигательной активности, тонуса сфинктера холедоха и/или панкреатического протока).

Клинически дисфункция сфинктера Одди проявляется нарушением оттока желчи и панкреатического сока. В основе гипертонии сфинктера Одди чаще лежат психогенные воздействия (общий невроз, стрессы, эмоциональное перенапряжение), реализуемые через повышение тонуса блуждающего нерва.

  • Критерии диагностики дисфункции сфинктера Одди:
  • эпизоды выраженной устойчивой боли в надчревье и правом верхнем квадранте живота;
  • болевые эпизоды длительностью более 20 мин, которые чередуются с безболезненными интервалами;
  • возникновение приступов в течение более 3 мес;
  • устойчивость болевого синдрома, нарушающего трудовую деятельность, необходимость в консультации с врачом;
  • невозможность объяснить эти признаки структурными изменениями.

При осмотре больные эмоционально лабильны, легко возбудимы, раздражительны. Живот не вздут, обычной величины и формы. При поверхностной ориентировочной пальпации отмечается незначительная болезненность в правом подреберье, больше в проекции желчного пузыря.

С учетом различий в клинической картине больных с дисфункцией сфинктера Одди делят на две категории (по S. Sherman и соавт., 1991).

К первой категории относятся пациенты (их большинство) с болевым синдромом по билиарному типу (локализация в надчревье или правом подреберье с иррадиацией в спину и правую лопатку), ко второй — с болевым синдромом, напоминающим таковой при приступе острого панкреатита, т. е. панкреатический тип (боль в левом подреберье с иррадиацией в спину, уменьшающаяся при наклоне вперед).

При фракционном хроматическом дуоденальном зондировании у больных с дисфункцией сфинктера Одди можно выявить в первую фазу уменьшение количества желчи (менее 20 мл) в сравнении с нормой. При значительном повышении тонуса сфинктера Одди желчи в эту фазу может не быть. Во вторую фазу зондирования удлиняется период закрытого сфинктера Одди (более 6 мин). При микроскопическом исследовании пузырная желчь прозрачная, коричневого или оливкового цвета (зеленая при хроматическом зондировании), густая, вязкая, лейкоцитов не более 8 в поле зрения, эритроцитов нет, эпителий единичный или отсутствует, слизи не бывает, могут содержаться кристаллы холестерина и кальция билирубината. Показатели биохимического исследования желчи могут свидетельствовать о нарушении коллоидной стабильности желчи: холатохолестериновый коэффициент становится менее 10, возрастает индекс концентрации билирубина (более 20).

По данным холецистографии, желчный пузырь обычно располагается на уровне первого — второго поясничных позвонков. Тень интенсивная, гомогенная, округлой формы, несколько увеличена в объеме. Через 30 мин после пробного завтрака пузырь сокращается слабо (менее чем на 1/3 от первоначального объема) или не сокращается совсем.

При УЗИ желчный пузырь четко контурируется, не имеет внутренних эхогенных образований, округлый, толщина стенки не превышает 3 мм. Большого значения при дисфункции Одди придают признакам нарушения оттока желчи: расширение холедоха и главного панкреатического протока. Однако следует учитывать, что у 3—4% больных после холецистэктомии, не имеющих симптомов постхолецистэктомического синдрома, общий желчный проток расширен.

Необходимо учитывать, что длительные функциональные расстройства в желчевыводящей системе могут приводить в дальнейшем к гипокинезии желчного пузыря с застоем желчи, нарушению ее коллоидной стабильности и камнеобразованию, т. е. к формированию желчнокаменной болезни. Кроме того, застой желчи на фоне дисфункции сфинктера Одди и желчного пузыря может способствовать присоединению инфекции, т. е. развитию холецистита. Длительный спазм сфинктера Одди может вызвать холестаз и вторичные изменения печени (холестатический гепатит, вторичный билиарный цирроз). Поэтому функциональные нарушения желчевыводящих путей не столь безобидны,
как кажутся, и требуют эффективной коррекции.

Функциональные первичные расстройства желчеотделения обычно лечат амбулаторно.

Фармакотерапия дисфункциональных расстройств желчевыводящих путей благодаря целенаправленному применению различных лекарственных препаратов способна эффективно устранить клинические проявления заболевания. Как указывалось выше, нарушения двигательной функции системы печени и пищевого канала играет значительную роль в формировании клинических проявлений — болевого синдрома, диспепсических расстройств (чувство переполнения в желудке, отрыжка, изжога, тошнота, метеоризм, понос, запор). Большинство симптомов наблюдается как при гипер , так и гипокинетическом типах дискинезий желчевыводящий путей.

Для купирования болевого синдрома используют релаксанты гладких мышц, преимущественно миотропные спазмолитики. Применение препаратов других фармакологических групп (антихолинэргические средства, нитраты, блокаторы кальциевых каналов) ограничено.

По механизму действия миотропные спазмолитики делят на неселективные (атропина сульфат, платифиллина гидрохлорид, метацин, дротаверина гидрохлорид, бускопан) и селективные (отилония бромид, пинаверия бромид, мебеверина гидрохлорид). Неселективные спазмолитики при билиарных дискинезиях назначают кратковременно, преимущественно для срочного купирования болевого синдрома (чаще инъекционные формы).

Для коррекции дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди наиболее показан селективный миотропный спазмолитик — мебеверина гидрохлорид (дюспаталин), механизм действия которого имеет два направления: снижает проницаемость клеток гладких мышц для Na + , вызывающего антиспастический эффект, и предотвращает гипотонию за счет уменьшения оттока K + из клетки. Следует сказать, что препарат активно метаболизируется при прохождении через печень, и все метаболиты быстро выводятся с мочой, а полностью он экстрагируется в течение 24 ч после приема одной дозы. Мебеверин в 20—40 раз эффективнее папаверина по способности релаксировать сфинктер Одди. Не накапливается в организме даже пожилых пациентов, поэтому его можно применять без коррекции доз длительно, что особенно важно для пациентов с дисфункцией сфинктера Одди после холецистэктомии.

Следует отметить, что фармакотерапию при дисфункции сфинктера Одди осуществляют в зависимости от клинико функциональных синдромов. Как правило, она комбинированная, направленная в первую очередь на восстановление проходимости сфинктера Одди и оттока желчи. Для решения данной задачи, помимо мебеверина, можно применять препараты на основе растительных компонентов (гепабене, гепатофальк, фламин, рафахолин и др.).

Для нормализации функции желчного пузыря используют препараты, усиливающие его моторику. К ним относятся:

  1. холеретические средства:
    • препараты, содержащие желчь или желчные кислоты (аллохол, дегидрохолевая кислота, холензим, лиобил);
    • синтетические препараты (оксафенамин, никодин);
    • препараты растительного происхождения (фламин, холагогум, гепабене, хепель, гепатофальк планта и др.);
  2. холекинетические средства:
    • домперидон, холецистокинин, магния сульфат, оливковое масло, сорбит, ксилит, холосас.

При гипокинетических расстройствах желчного пузыря наряду с холеретиками и холекинетиками показаны полиферментные препараты, причем в данном случае целесообразно применять средства, содержащие желчные кислоты (фестал, дигестал). Однако хороший эффект будет достигнут и при назначении препаратов, не содержащих дополнительные компоненты, например, креон.

Эффективны также могут быть и средства, уменьшающие дуоденальную гипертензию и нормализующие процесс пищеварения в двенадцатиперстной кишке. В первую очередь при микробной контаминации двенадцатиперстной кишки необходимо провести деконтаминирующую терапию антибактериальными препаратами (фуразолидон, метронидазол или орнидазол, интетрикс), назначить пробиотики (препараты на основе лакто и бифидобактерий) и пребиотики (лактулозы, хилака форте).

Показаны и сорбенты, антисекреторные средства (ингибиторы протонной помпы, Н 2 блокаторы гистаминовых рецепторов).

При неудовлетворительном эффекте, особенно при сочетании билиарной дисфункции и синдромом раздраженной толстой кишки, дополнительно назначают препараты, уменьшающие висцеральную гиперчувствительность — антагонисты и агонисты 5НТ 3 и 5НТ 4 рецепторов (ондасетрон, алосетрон и др.), амитриптиллин и другие психокорректоры (сульпирид).

Продолжительность терапии дискинезий желчевыводящих путей должна составлять в амбулаторных условиях от 3—4 до 8 нед. Если лечение эффективно, значит прогноз заболевания благоприятный.

Говоря о препаратах растительного происхождения, следует отметить, что их использование при дискинезии желчевыводящих путей особенно перспективно. Во первых, как правило, они состоят из нескольких компонентов и воздействуют на различные звенья патогенеза патологии. Во вторых, не токсичны, в частности, не влияют на печень и поджелудочную железу, работа которых может нарушаться при билиарной дисфункции. Уже несколько десятков лет успешно применяют комбинированные препараты на основе растительных средств для коррекции функции желчевыводящих путей для получения холеретического и холекинетического эффектов.

Не так давно на фармацевтическом рынке появился новый лекарственный препарат растительного
происхождения — рафахолин Ц (Herbapol SA, Польша). Он обладает рядом эффектов, показанных для коррекции билиарной дисфункции. Препарат включает следующие компоненты: экстракт редьки черной, дегидрохолевую кислоту, экстракт травы артишока, масло мяты перечной, уголь медицинский. Благодаря такому составу обладает рядом терапевтических эффектов: стимулирует желчеобразование и желчевыведение, устраняет спазмы желчного пузыря, корригирует моторику желчевыводящих путей и кишечника, угнетает процессы брожения и газообразования.

Показаниями для применения рафахолина Ц являются дискинетические нарушения желчевыводящих путей и функциональные диспепсии. Препарат можно назначать для коррекции билиарной дисфункции как при гипо , так и гипокинезии, в том числе при первичных и вторичных (после холецистэктомии) нарушениях. Препарат улучшает функцию пищеварения у пожилых и тучных людей, при синдроме раздраженного кишечника со склонностью к запору. Рафахолин Ц рекомендуют принимать по 1 или 2 драже 3 раза в 1 сут после еды.

Собственный опыт применения рафахолина Ц при верифицированной дискинезии желчевыводящих путей позволяет положительно оценить эффективность препарата. Терапия способствовала как клиническому улучшению, так и сократительной функции желчного пузыря. Побочных эффектов не наблюдалось.

Таким образом, дисфункция системы печени является распространенной, патогенетически неоднозначной патологией. Правильная оценка основных механизмов патогенеза у конкретного больного и адекватная патогенетическая терапия в большинстве случаев способствуют коррекции нарушений и быстрому эффективному устранению проявлений заболевания. Использование комбинированного препарата на растительной основе (рафахолина Ц) можно рассматривать как патогенетически направленное безопасное и эффективное лечение.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Дзяк Г.В. Современные аспекты диагностики и лечения дискинезий желчевыводящих путей: метод. рекомендации.— Дніпропетровськ, 2004.— 20 с.
  2. Калинин А.В. Функциональные расстройства биллиарного тракта и их лечение // Клин. перспект. гастроэнтерол., гепатол.— 2002.— No 3.— С. 25—34.
  3. Маев И.В. и др. Диагностика и лечение заболеваний желчевыводящих путей: Учеб. пособие.— М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003.— 96 с.
  4. Павлов И.П. Лекции по физиологии (1912—1913).— М.: Изд во АМН СССР.— 1952.— 332 с.
  5. Рапопорт С.И. Двигательная функция желчевыводящих путей: от исследований петербургской школы физиологов ХIX—ХХ веков к современным знаниям // РЖГГК.— No 4.— 2003.— С. 69—76.
  6. Скляр С.І., Гарник Т.П., Щуліпенко І.М. Післягоспітальне реабілітаційне лікування дискінезії жовчних шляхів із застосуванням фітотерапії у практиці лікаря сімейної медицини // Фітотерапія.— 2004.— No 4.— С.10—15.
  7. Corazziari E., Shaffer E.A., Hogan W.J. et al. Functional disorders of the biliary tract and pancreas. // Qut.— 1999.—Vol. 45 (Suppl. 2).— P. 1148—1154.
  8. Woods C.M. et al. Effects of bioactive agents on biliary motor function // Curr. Gastroenterol. Rep.— 2003.— N 5 (2).—P. 154—159.

Информация на сайте предназначена для профессиональной деятельности фармацевтических и медицинских работников. Официальный сайт компании ООО "ЕВРОЛЕК". Все права защищены, 2013-2014.

Укоротить ссылку
Погода
Погода в Киеве

влажность:

давление:

ветер:

ЕВРОЛЕК, ОООall.biz