Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) ч.5

Автор: Профессор Борис Елена Николаевна,

главный внештатный консультант ДОЗ КГГА по вопросам репродуктологии,
д.мед.н., профессор кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии УГИР НМАПО имени П.Л. Шупика, директор Центра научно-доказательной медицины.

5. Антибактериальная терапия воспалительных заболеваний органов малого таза: классификация антибактериальных препаратов
Роль иммуномодуляторов в профилактике осложнений ВЗОМТ
Современные антибактериальные препараты в лечении ВЗОМТ
Пенициллины обладают бактерицидным эффектом, обусловленным подавлением синтеза клеточной стенки бактерий. Недостатками данной группы является малый период полувыведения: требует приема не реже трех раз в сутки.
Цефалоспорины являются одними из наиболее часто применяемых, что обусловлено их широким антибактериальным спектром действия и хорошей переносимостью. К действию цефалоспоринов устойчивы: энтерококки, листерии, хламидии и метициллин-устойчивые штаммы золотистого стафилококка. Цефалоспорины делятся на четыре поколения, при этом спектр их антибактериальной активности расширен до грамположительных, грамотрицательных и условно-патогенных микроорганизмов. Как и пенициллины, цефалоспорины относятся к β-лактамным антибиотикам и подавляют синтез клеточной стенки бактерий (синтез пептидогликанов). Цефалоспорины могут проникать сквозь клеточную мембрану бактерий и устойчивы к действию β-лактамаз. Пероральные формы цефалоспоринов относятся к наиболее часто применяемым пероральным антибиотикам. Цефалоспорины могут назначаться во время беременности. Недостатком применения этих препаратов в гинекологической практике является их неэффективность при лечении хламидиоза.
Карбапенемы обладают широким спектром антибактериальной активности, действуя даже против условно-патогенных и анаэробных бактерий. К их действия устойчивы только микобактерии, Enterococcus faecium и штаммы MRSA. Карбапенемы хорошо подходят для монотерапии тяжелой инфекции неизвестного генеза. Препараты обладают хорошей переносимостью, однако длительный прием карбапенемов способствует селекции мультирезистентных бактерий и грибков.
К карбапенемам относятся: имипенем + циластатин (фиксированная комбинация антибиотика и ингибитора), меропенем, эртапенем.
Монобактамы используются в комбинации с другими препаратами или при аллергии на пенициллины. Особенно эффективны против бактерий семейства Enterobacteriaceae (за исключением Citrobaсter и Enterobacter).
Тетрациклины: их бактериостатический эффект основан на подавлении синтеза белков, а активность зависит от характера среды. Препараты обладают длительным периодом полувыведения (примерно 12 ч), в результате чего назначаются однократно, эффективны при пероральном введении. Путем пассивной диффузии препараты проникают через плазматическую мембрану, создавая высокую внутриклеточную концентрацию, что является преимуществом при внутриклеточной инфекции, например, хламидийной. В связи с тем, что тетрациклин накапливаются в тканях зубов и ногтей, их не следует назначать в период беременности и кормления грудью. Они также взаимодействуют с оральными контрацептивами, эффективность которых снижается вследствие бактериального гидролиза и конъюгации эстрогенов в кишечнике. Тетрациклины имеют относительно широкий спектр антибактериальной активности, однако в последнее время участились случаи резистентности к препаратам этой группы, особенно, грамотрицательных бактерий. Поэтому тетрациклины неэффективны в качестве монотерапии тяжелых инфекций. Однако эти препараты эффективны против многих микроорганизмов, имеющих большое клиническое значение в гинекологии, в частности, против гонококков, бледной трепонемы, листерий, микоплазм и хламидий.
Аминогликозиды ингибируют синтез белков и оказывают бактерицидное действие, особенно против широкого спектра грамотрицательных бактерий. Преимуществом этой группы является возможность однократного приема препарата. Аминогликозиды высокоэффективные против стафилококков, Klebsiela pneumoniae, Escherichia coli, Proteus vulgaris и других кишечных бактерий. Они менее эффективны против стрептококков и анаэробов. В комбинации с антибиотиками аминогликозиды играют важную роль при лечении тяжелых инфекций. Их следует назначать парентерально. Принимая во внимание возможность нефро- и ототоксического влияния аминогликозидов, их назначения следует избегать во время беременности. В связи с этим у пациентов с почечной недостаточностью подбор дозы препаратов этой группы должен проводиться индивидуально.
Макролиды подавляют синтез белков. Эритромицин известен в течение длительного времени бактериостатическим эффектом при применении его в терапевтических дозах и бактерицидным эффектом — в высоких дозах. Он высокоэффективен против стрептококков, стафилококков, гонококков, листерий, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma pneumoniae (но не Mycoplasma hominis) и Ureaplasma urealyticum. Во время беременности, когда другие антибиотики противопоказаны, он является препаратом выбора для лечения инфекций, вызванных чувствительными к нему микроорганизмами (например, хламидийной инфекции). В связи с возникновением побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта у 10-20% пациентов, более оптимальными являются макролиды последнего поколения (джозамицин, рокситромицин и кларитромицин). Азитромицин являются макролидом с очень длительным периодом полувыведения, он назначается 1 раз в неделю или однократно. Основными показаниями для назначения макролидов являются инфекции, вызванные хламидиями и микоплазмами.
Спирамицин является препаратом выбора для лечения токсоплазмоза в I триместре беременности, так как практически не проникает через плаценту.
Линкозамиды: линкомицин, клиндамицин. Оба препарата подавляют синтез белков, эффективны против стафилококков и анаэробных. Гонококки, а также все аэробные грамотрицательные палочки (Enterobacteriaceae) и микоплазмы устойчивой к действию этих препаратов. Линкозамиды могут назначаться как внутрь, так и парентерально. В 5-20% пациентов прием этих препаратов может приводить к изменению микрофлоры кишечника, развития псевдомембранозного колита, что следует иметь в виду при использовании этих антибиотиков. Клиндамицин также применяется в виде местной формы (вагинальный геля) для лечения различных форм дисбиоза влагалища, включая бактериальный вагиноз. Вагинальные формы являются приоритетными для терапии гнойного кольпита.
Гликопептиды и липопептиды являются растворимыми антибиотиками, которые имеют высокую молекулярную массу и обладают значительной эффективностью в отношении грамположительных бактерий, однако, лишены активности против грамотрицательных бактерий. Два представителя этой группы в настоящее время одобрены для применения: ванкомицин и тейкопланин. Ванкомицин является гликопептидом с высокой молекулярной массой, бактерицидный эффект которого особенно выражен в отношении синтеза клеточных мембран бактерий. Препарат отличается особой ефективнвстю против стафилококков, стрептококков и Clostridium difficile. Ванкомицин имеет большое клиническое значение как препарат резерва для лечения стафилококковых инфекций, а также является препаратом выбора для лечения инфекций, вызванных метициллин-устойчивыми штаммами Staphylococcus aureus.
Оксазолидиноны представляют собой совершенно новый класс полностью синтетических антимикробных препаратов. Линезолид характеризуется высокой эффективностью против стафилококков, включая MRSA-штаммы, а также против бензилпенициллин-резистентных пневмококков (Streptococcus рпеиmoniae), энтерококков (Enterococcus faecalis и E.faecium) и других грамположительных бактерий.
Фторхинолоны представляют собой синтетические антимикробные соединения, являющиеся производными налидиксовой кислоты и обладают особенно широким спектром действия. По химической структуре — это фторированные 4-хинолоны, которые нарушают синтез ДНК путем подавления ДНК-топоизомеразы (ДНК-гиразы). Постоянное совершенствование фторхинолонов с момента внедрения в клиническую практику в 1962 г.. Сделало их наиболее активным и разносторонним классом противоинфекционных препаратов. В связи с хорошим всасыванием этих препаратов при пероральном применении стала возможной пероральная терапия инфекций, вызываемых мульти-резистентными условно-патогенными микроорганизмами. Благодаря тому, что основным путем выведения фторхинолонов являются почки, большинство этих препаратов хорошо подходят для терапии инфекций моче-выводящих путей. Эти соединения имеют более длительный период полувыведения, чем пенициллины, в связи с чем современные фторхинолоны можно принимать один раз в день. Фторхинолоны высокоактивные против бактерий семейства Enterobacteriaсеае. Однако, при инфекциях, вызываемых грамположительными бактериями (стрептококки и стафилококки), они не являются препаратами первого ряда. В то же время более современные представители этой группы эффективнее других препаратов по хламидийных и даже анаэробных инфекций. Фторхинолоны не действуют на лактобациллы, является их преимуществом.
Нитроимидазолам отдают предпочтение при лечении инфекций, вызванных анаэробными бактериями и простейшими. В группе нитроимидазолов выделяют четыре различных препарата: метронидазол, орнидазол, тинидазол, ниморазол. В простых и облигатных анаэробных бактериях нитроимидазолы входят в активную форму путем восстановления азотной группы: восстановленный метаболит ингибирует синтез нуклеиновой кислоты, связываясь с ДНК. Нитроимидазолы могут применять перорально, внутривенно, ректально и интавагинально, однако не для каждого из этих путей введения есть соответствующие лекарственные формы. Благодаря высокой степени проникновения этих препаратов в ткани они могут накапливаться в них в высоких концентрациях. Нитроимидазолы являются препаратами выбора для лечения трихомониаза, бактериального вагиноза, кроме того, в комплексе с другими препаратами они используются для лечения тяжелых инфекций, протекающих с участием анаэробных микроорганизмов. Благодаря длительному периоду полувыведения (от 8 до 12 ч) препараты назначаются 1-2 раза в день.
Резервные антибиотики: стрептограмины (Кинупристин, Далфопристин) производятся различными штаммами Streptomyces и имеют некоторую родство с линкозамидами и макролидами. Вместе эти три типа ингибиторов синтеза белков называют макролид-линкозамидами-стрептограминовою группой антибиотиков. Они связываются с различными участками рибосом бактерий, нарушая таким образом синтез белков. Данная группа назначается внутривенно и является резервом для лечения тяжелых, потенциально угрожающих жизни инфекций, вызванных мультирезистентными условно-патогенными микроорганизмами. Помимо прочего, они активнии против грамположительных кокков, например, метициллин-резистентных штаммов Staphylococcus aureus (MRSA) и ванкомицин-резистентных штаммов Enterococcus faecium. Препарат неэффективен по Enterococcus faecalis.
При несвоевременной терапии ИППП происходит формирование вторичного иммуннодефицита (ВтИД), что приводит к длительной персистенции возбудителя и хронизации инфекции. С целью профилактики ВтИД рекомендуют заместительную интерферонотерапию начинать с первого дня лечения ИППП и ВЗОМТ, одновременно с антибактериальными препаратами, с последующим переходом на другие иммуномодуляторы.

Иммуномодуляторы — это лекарственные средства, обладающие иммунотропной активностью, которые в терапевтических дозах восстанавливают функции иммунной системы (эффективную иммунную защиту), воздействуя только на измененные свойства иммунной системы.

Классификация иммуномодуляторов

Применение иммунотропных препаратов проводится в комплексной терапии вирусных и бактериальных инфекций, что делает лечение более эффективным, чем при раздельном применении. Иммуномодуляторы следует назначать одновременно с этиотропой терапией (антибактериальные, противовирусные, противогрибковые, антипротозойные препараты). Антибиотик или химиотерапевтическое средство уничтожает микроб, а иммуномодулятор, повышая функциональную активность фагоцитов, усиливает их бактерицидное действие и способствует элиминации возбудителя из организма. Благодаря этому достигается более выраженный терапевтический эффект, чем при раздельном применении. Необходимо помнить, что иммунотропные препараты не являются панацеей. Иногда врач бездумно увеличивает дозы препаратов, длительность их назначения, что недопустимо. Длительное назначение и высокие дозы иммуномодуляторов могут привести к иммунодепрессивному эффекту. Необходимо учитывать побочные эффекты иммунотропных препаратов (например, развитие состояния, подобного синдрому хронической усталости, при длительном лечении большими дозами интерферона). С профилактической целью и при проведении иммунореабилитационных мероприятий иммунномодуляторы могут использоваться в виде монотерапии. В острый период заболевания применяются препараты заместительной терапии (готовые факторы иммунной системы – цитокины, иммуноглобулины, интерфероны). Применение препаратов стимулирующего действия (индукторы ИНФ, тимические препараты, иммуномодуляторы действующие на макрафагально-моноцитарное звено) показаны преимущественно в период затухающего обострения или ремиссии заболевания.

 

Консультативный прием

профессора Борис Елены Николаевны

Адрес: г. Киев, просп. Героев Сталинграда, 16,

Киевский городской центр репродуктивной и перинатальной медицины,

4 этаж, кафедра акушерства, гинекологии и репродуктологии УГИР НМАПО имени П.Л. Шупика,

Прием: вторник-четверг, 14.00 – 17.00, каб.358.

Запись по телефону: +38 067 465 70 25.

 

 

Ознакомиться с другими материалами                                                                                                                   Хочу предложить свою статью