Сенильные кольпиты. Часть третья эффективности лечения

Автор: Суханова Аурика Альбертовна, доктор медицинских наук, доцент кафедры акушерства,  гинекологии и репродуктологии НМАПО им. П.Л. Шупика, автор 83 научных работ, в том числе в зарубежных изданиях; 6 авторских свидетельств на изобретения, врачебный стаж 28 лет.

Соавторы: Суменко В.В., Ткачук Р.Р.

  При первичных обращениях у всех женщин отмечается ярко выраженная клиническая симптоматика сенильного кольпита, а именно: наблюдается неровный рельеф слизистой оболочки шейки матки, красный цвет, обусловленный гипертрофией воспаленных сосудов, которые реагируют на диагностический раствор, субатрофичные кровоизлияния.(рис.1).

Рис.1. Кольпоскопия. Атрофический кольпит. Визуализируется неравный рельеф, красный цвет обусловлен гипертрофией воспаленных сосудов, которые реагируют на диагностический раствор, субатрофические кровоизлияния.

Цитологично и кольпоцитологично у всех женщин отмечается воспаление и выраженная атрофия эпителия с дистрофичными изменениями. (рис.2)

Рис.2. Цитограмма. Атрофический кольпит. Эпителий представлен базально-парабазальным типом с дистрофичными изменениями. Большое количество лейкоцитов и смешанной микрофлоры.

Диагноз сенильного (атрофического) кольпита устанавливается  на основе клинических данных (сухость, зуд, дискомфорт во влагалище, боль при половом акте, рецидивирующие влагалищные и контактные кровянистые выделения), выявление кольпоскопических признаков атрофического процесса (неравный рельеф, красный цвет слизистой оболочки с гипертрофией сосудов, легко кровоточящих при наименьшем прикосновении, субатрофические кровоизлияния, вторичное инфицирование с диффузной или очаговой гиперемией влагалища, серыми налетами и гнойными выделениями).

Для перименопаузального периода, когда эстрогенное влияние значительно снижается, клеточный состав влагалища и шейки матки изменяется таким образом, что в цитологичних и кольпоцитологичних мазках исчезают поверхностные слои эпителия. При этом кариопикноз и эозинофилия отсутствуют. Для этого периода характерные естатрофичний тип мазка, при котором слизистая оболочка состоит исключительно из промежуточных клеток. Этот тип очень характерен для женщин данного периода — толстый слой промежуточного эпителия несет защитную функцию, оберегает от воспалений и способствует комфорту.

Следует отметить, что данный тип с пролиферацией промежуточных клеток характерен для нормального мазка и при беременности.

При дальнейшем снижении естрогенов пролиферативный (естатрофичный) тип превращается в терминальное состояние атрофии — телеатрофию. Данное состояние очень чувствительно к воспалению с развитием менопаузального атрофического кольпита.

Промежуточный тип. В мазках преобладают промежуточные клетки (до 90 расположены слоями, группами и отдельно, без закрученных краев клеток. Поверхностные клетки одиночные, красятся в базофильные тона. Индекс дозревания представляет 0/100/0; 0/90/10; 0/85/15).

Атрофический тип. Основную массу клеток складывают парабазальные клетки. При более выраженной атрофии отмечается большее количество парабазальных клеток малой величины из нижних слоев влагалищного эпителия. В соответствии со степенью атрофии увеличивается и величина ядер клеток. Лейкоцитов много, палочки Додерлейна отсутствуют. Мазки такого типа чаще встречаются после 5 лет менопаузы и свидетельствуют о резко сниженной продукции естрогенов яичниками.

Цитологическая характеристика атрофии влагалищного эпителия проявляется тремя степенями атрофических изменений :

Первая степень атрофии (A — I). В мазках преобладают промежуточные клетки при наличии отдельных поверхностных и парабазальных клеток. Такие мазки чаще всего встречаются в первые годы после наступления менопаузы и при вторичной аменорее.

 

Вторая степень атрофии (A — II). Преобладают парабазальные клетки, клетки поверхностного слоя отсутствуют. Промежуточные от 0 к 50Є лейкоциты в разных количествах.

Третья степень атрофии (А- III). В мазках оказывается только большое количество пара базальных клеток нижних слоев и лейкоциты. Мазки типа А- III встречаются через много лет после наступления менопаузы. Лейкоциты присутствуют всегда.

Бактериоскопично могут обнаруживаться инфекции Gardnerella spp. (рис.3) Candida spp. (рис.4), диплококковой (рис.5), стрептококковой (рис.6) микрофлоры.

Рис.3. Цитограмма.  Атрофический кольпит. Эпителий с дистрофичными изменениями. Большое количество лейкоцитов и коккобактерий, адгезивно прикрепленных на поверхности цитоплазмы(«ключевая» клетка). 

Рис.4.Цитограмма. ІІ группа. Атрофический кольпит. Эпителий с дистрофичными изменениями. Большое количество лейкоцитов и наличие элементов гриба Candida spp

Рис.5.Цитограмма. Атрофический кольпит. Эпителий с дистрофичными изменениями. Большое количество лейкоцитов и диплококковой микрофлоры

Рис.6.Цитограмма.Атрофический кольпит. Эпителий с дистрофичными изменениями. Большое количестволейкоцитов и стрептококками(кокки расположены цепочками).  Среди выделенных бактериологическим методом инфекционных агентов чаще других обнаруживаются условно-патогенные, патогенные аэробные и анаэробные бактерии (таб.1).

Таблица №1. самые частые инфекции, которыеассоциируются с атрофическим кольпитом И и ІІ группы

Рис.9.Цитограмма.  Эстатрофичный тип мазка. Эпителий представлен промежуточными базофильными клетками. Лейкоциты и патогенные микроорганизмы отсутствуют. Небольшое количество лактобактерий.

Рис.10. Представлен преимущественно промежуточными  базофильними клетками сотдельными парабазальними и эозинофильными поверхностными клетками. Лейкоцити и патогенные микроорганизмы отсутствуют

Рис.11. Цитограмма.  Атрофический кольпит в процессе лечения. Эпителий представлен базально-парабазальнымтипом клеток. Умеренное количество лейкоцитов и смешанной микрофлоры. 

Рис.12. Цитограмма.  Телеатрофический тип мазка. Эпителий представлен, преимущественно, парабазальными клетками. 

Эффективность проведенного лечения оценивается по скорости  нормализации клинической,  кольпоскопической картины и на основании отсутствия клинических симптомов заболевания в течение периода наблюдения.

После окончания курса лечение в течение 2 месяцев проводится наблюдение с целью определения длительности периода ремиссии.

Степень регенерации эктоцервикса и эффективность лечения оценивается кольпоскопично, бактериоскопично и кольпоцитологично через 14 дней и через 2 месяца после лечения.

Критерием успешного вылечивания являются: кольпоскопично — полная репарация эпителия шейки матки, отсутствие деформаций эпителия шейки матки, отсутствие воспаленных сосудов, цитологично — нормальное возобновление структуры клеток, нормальный влагалищный биоценоз, кольпоцитологично — эстатрофичний тип мазка.

Также в показатели эффективности лечения входит контроль переносимости назначенной терапии, токсико-аллергических реакций на основе объективных и субъективных признаков.

Основными кольпоскопическими критериями качественной репарации шейки матки являются: наличие многослойного плоскогоэпителия равномерной и нормальной толщины, розовая  слизистая оболочка, которая свидетельствует о адекватном гормональном насыщении ее и отсутствии атрофии (рис.13).

 

Рис.13.Кольпоскопия. Нормальная репарация эпителия шейки матки, равномерный рельеф и цвет утолщеннойслизистой оболочки, без признаков атрофии, шейка матки покрыта толстым промежуточным эпителием. Субатрофические кровоизлияния и сосуды отсутствуют. 

Если  эффект от назначенной терапии  недостаточен, можно видеть проявления неполной репарациии эктоцервикса с наличием рельефного, неравномерного характера слизистойоболочки с очагами атрофии, субатрофии эпителия.(рис.14).

 

Рис.14.Кольпоскопия. Неполная репарация субатрофического эпителия шейки матки, неравномерный цвет эпителия шейки матки, участки белого утолщенного эпителия и красного атрофического эпителия, одиночные субатрофические сосуды. 

В лечении сенильного кольпита у женщин менопаузального возраста залог успешности – комплексный подход.

Назначенная терапия должна влиять на обновительную, противовоспалительную и созревающую функцию слизистой оболочки, вести к к быстрому устранению субъективных и клинических проявлений заболевания, способствовать профилактике влагалищных инфекций:

  • Применение средств, включающих фитокомпоненты, способствующие восстановлению капиллярного русла, укреплению стенок сосудов и выработке белков коллагена и эластана;
  • Включение увлажняющего компонента гиалуроновой кислоты;
  • Растительные экстракты с противовоспалительным и ранозаживляющим действием;
  • Растительные экстракты с легким антибактериальным действием.

Такой подход в составе комплексной терапии (по показаниям с заместительной гормональной терапией ЗГТ) значимо  предотвращает рецидивирование проявлений сенильного кольпита, максимально продолжает межрецидивный период, уменьшает выраженность клинической симптоматики.

После полученного стойкого эффекта от базовой терапии необходимо назначить вагинальное пробиотическое средство для нормализации вагинальной микрофлоры.

Ознакомиться с другими материалами                                                                                                                   Хочу предложить свою статью