СООБЩЕНИЕ О ПОДОЗРЕВАЕМОЙ ПОБОЧНОЙ РЕАКЦИИ ИЛИ ОТСУТСТВИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ
ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА

ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ

ФИО*:                

Страна*:          

Профессиональная
принадлежность:

Контактный телефон*:

email*:      

ДАННЫЕ ПАЦИЕНТА

Инициалы пациента (фамилию,
имя и отчество обозначить
первыми буквами)*:

Возраст:          

Пол:

ИНФОРМАЦИЯ О ПОДОЗРЕВАЕМОМ ЛЕКАРСТВЕННОМ СРЕДСТВЕ

Торговое название
лекарственного средства,
которое применял пациент
(см. упаковку)*

№ серии (см. упаковку):

ИНФОРМАЦИЯ О ПОБОЧНОЙ РЕАКЦИИ/ОТСУТСТВИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ

Описание случая побочной реакции/отсутствия эффективности*:








Я прочитал и согласен с политикой конфиденциальности

* - обязательное поле