ПРОБЛЕМА ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ ЯИЧНИКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ), также известная как преждевременная менопауза,  является распространенным заболеванием, влияющим на 1% женщин в возрасте до 40 лет.  Менопауза подразумевает под собой постоянное прекращение менструации, как правило, в возрасте 50 лет.  Преждевременная недостаточность яичников  не является преждевременной менопаузой, поскольку  у около 50% исследуемых  женщин все еще наблюдается нерегулярная функция яичников в течение многих лет.  При лечении ПНЯ  гормональная терапия необходима для замещения гормонов, которые организм обычно сам вырабатывает в этом возрасте.  Термин «преждевременная овариальная недостаточность» может иметь негативные последствия для женщины, которая только что получила неутешительный  диагноз будущего бесплодия.  Вот почему некоторые клиницисты предпочитают использовать термин «преждевременная дисфункция яичников» (ПДЯ) для предотвращения отказа от идеи забеременеть, поскольку она считается более точной и информативной для пациентов.

Эта терминология широко поддерживается пациентами, так как некоторые женщины имеют полное прекращение менструации, что совершенно не соответствует концепции «недостаточных фолликулов», поскольку существуют некоторые условия и варианты лечения, которые могут временно восстановить овуляцию и даже позволить зачатие.  Кроме того, расстройство не является постоянным у всех женщин, и возможна ремиссия заболевания.  Фактически до 5% женщин с первичной овариальной недостаточностью (ПОН) могут забеременеть без какого-либо конкретного лечения бесплодия, и для этих случаев предпочтительным термином является теперь ПДЯ.

Существуют две формы овариальной недостаточности.  Первичная овариальная недостаточность определяется неспособностью яичника реагировать на сигналы гормонов, посылаемые из других частей тела, как гипоталамус и гипофиз.  Это форма, которая обычно называется преждевременной овариальной недостаточностью.  Вторичная овариальная недостаточность заключается в том, что проблема кроется непосредственно в гипоталамусе или гипофизе, что не способствует стимуляции яичников и последующей функции яичников.  В настоящее время это не считается преждевременной овариальной недостаточностью.

В 90% случаев причина ПОН остается неизвестной. Недостаточное питание и курение сигарет являются, пожалуй, единственными постоянными факторами окружающей среды, связанными с более ранней менопаузой, но для ПОН, похоже, не существует каких-либо последовательных факторов окружающей среды, таких как раннее менархе, использование экзогенных гормонов  или массы тела.   Даже когда есть четкое объяснение и идентифицируемая причина, не всегда объяснима молекулярная серия событий, которые приводят к развитию этого расстройства.  По всей видимости, задействованы два основных механизма: дисфункция фолликулов и истощение фолликулов (не больше фолликулов в яичниках, подобно естественной менопаузе). Дисфункция фолликула указывает на наличие фолликулов в яичниках, но патологический процесс препятствует их нормальной функции.  Истощение фолликулов может быть связано с уменьшением первоначального пула первичных фолликулов, ускоренным расходом фолликулов, аутоиммунным или токсическим разрушением фолликулов. В соответствии с этими механизмами  можно сформулировать причины спонтанной первичной овариальной недостаточности так:

Причины дисфункции яичникового фолликула:

  1. Мутации рецептора (лютеинизирующего гормона) — женщины имеют фолликулы яичников на УЗИ, подтвержденные биопсией, но без развития фолликулов, гормональной секреции и овуляци. Это редкое заболевание;
  2. Мутации G-белка — редкие мутации, связанные с гипопаратиреозом. Пациенты реагируют на высокие дозы гонадотропинов;
  3. Дефицит ферментов (изолированный дефицит лиазы, дефицит ароматазы) — фолликулы яичников при биопсии с умеренным увеличением яичников и функциональной неспособностью клеток яичников для синтеза эстрогенов;
  4. Аутоиммунный лимфоцитарный оофорит (10-20% случаев) — антральные фолликулы с лимфоцитарной инфильтрацией, многофокальные яичники. Он часто ассоциируется с другими аутоиммунными состояниями, но не всегда с овариальными антителами. Приблизительно у  20% женщин с ПОФ развивается аутоиммунный тиреоидит.

 

Причины истощения фолликулов яичников:

Недостаточное начальное число фолликулов — мутация в FOX2; редкое расстройство, связанное с блефарофимозом, птозом, эпикантусом, синдромом Инверсуса;

  1. Спонтанная ускоренная потеря фолликулов — синдром Тернера с потерей фолликула через апоптоз, изначальные фолликулы истощаются до полового созревания; аутосомные транслокации происходят спорадически случайно;  хрупкий синдром Х;
  2. Аутосомный ген — α (INHA) изучался как потенциальный ген-кандидат, основываясь на биологические данные, связанные с его функцией в регуляции потери фолликула. Подтверждено, что снижение уровня циркулирующего ингибина, связанного со снижением фолликулярного резерва, приводит к повышению уровня ФСГ, увеличению фолликулярного набора и скорости истощения фолликулов.  Около 5% женщин с преждевременной недостаточностью  яичников  имеют эту специфическую мутацию (ген INHA G769A);
  3. Потеря фолликула, вызванная экологическим токсином — воздействие некоторых химических агентов (промышленное воздействие 2-бромпропана);
  4. Повреждение яичников ятрогенными средствами, такими как химиотерапия или лучевая терапия, — степень потери фолликула связана с уровнем воздействия. С другой стороны, есть некоторые исследования, свидетельствующие об ассоциации гена молочной железы 1 (BRCA1) с окклюзионной первичной овариальной недостаточностью, и это открытие может, по крайней мере частично, объяснить связь между бесплодием и риском рака молочной железы / яичников.

Некоторые данные показывают, что тазовая хирургия может быть связана с овариальной недостаточностью, вероятно, из-за повреждения кровеносных сосудов яичников в результате хирургических процедур.  Молодым женщинам, которые начинают лечение рака, предлагается попробовать цикл экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), если можно хранить эмбрионы для последующего использования.  Очень молодые женщины могут хранить ткань яичников для возможной реимплантации в будущем или для роста in vitro и созревания незрелых фолликулов, которые могут восстановить фертильность.  Химиотерапия уменьшает запасы яичников, а овариальная недостаточность чаще встречается у женщин старше 35 или 40 лет.  Поскольку комбинации лекарств постоянно усовершенствуется, трудно предсказать степень повреждения яичников для конкретного режима химиотерапии.  По оценкам, каждый месяц химиотерапии переводится в 1,5 года утраченного репродуктивного возраста.

В большинстве случаев состояние развивается после нормального полового созревания и установленных регулярных менструаций.  Только 10% случаев присутствуют в качестве первичной аменореи.  Иногда менструации прекращаются внезапно.  В некоторых случаях менструации не возобновляются после беременности или после прекращения приема пероральных таблеток.  В большинстве случаев существует период олигоменореи, полименореи или дисфункциональных менструальных кровотечений, которые предшествуют аменорее.  Деградация эстрогенов отвечает за вазомоторные симптомы (приливы, ночные поты), нарушения сна и диспареунию из-за сухости влагалища.  Обычно, в начале ПНЯ, симптомы гипоэстрогена мягкие. Хотя большинство случаев недостаточности происходят спорадически, существуют наследственные факторы в 10-15% случаев. Пациенты должны быть опрошены о других аутоиммунных состояниях, таких как: миастения, аутоиммунный тиреоидит, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, диабет 1 типа (T1DM), ревматоидный артрит, надпочечниковая недостаточность, витилиго, системная красная волчанка и т. д.  Связь с T1DM является общей.  У молодых женщин с диабетом 1 типа наблюдается задержка в менархе и повышенный риск возникновения менструальных нарушений, чем у женщин с недиабетическим возрастом аналогичного возраста.  Только 30% женщин с T1DM  сообщают о таких проблемах, как аменорея, полименорея или ПОФ в течение их репродуктивных лет.  Это примерно вдвое превышает распространенность менструальных расстройств, наблюдаемых среди женщин без заболевания, причем наиболее выраженные различия проявляются при диабете до полового созревания.  Женщины с диабетом 1 типа также более склонны к неблагоприятным результатам беременности, чем женщины без диабета.  Спонтанные аборты, мертворождения и врожденные аномалии характеризуют репродуктивную историю женщин T1DM с низким гликемическим контролем.  Благодаря достижениям интенсивной терапии инсулином женщины с T1DM теперь могут лучше контролировать гликемию и успешно переносить беременность и рожать здоровых детей.

Диагноз ПНЯ основан на критериях, описанных ранее.  После того, как беременность исключена, важно оценить уровень сывороточного уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), пролактина, эстрадиола и тиреотропина.  Если цифры ФСГ высокие, следует провести еще одну оценку через один месяц вместе с эстрадиолом в сыворотке.  Способность определять овариальный резерв имеет большое значение, поскольку он не только указывает на фертильность, но также и время постоянной овариальной недостаточности.  Самым релевантным маркером является антимюллеров гормон, который секретируется клетками гранулезы до ранней антральной фазы.  Это более точно, чем ингибин B при прогнозировании овариального резерва.  Ультрасонография таза достаточно информативна для определения количества антральных фолликулов и объема яичников, двух параметров, которые также являются сильными предикторами овариального резерва.  Женщины, у которых  недостаточный резерв фолликулов, но нормальные менструации и нормальный уровень эстрадиола могут ухудшить  показатели фертильности, но вряд ли будут страдать симптомами менопаузы.  Многие исследования показали, что количество фолликулов ниже 1000 на обоих яичниках указывает на постоянную менопаузу. Можно провести тестирование антител надпочечников, но тесты на яичниковые антитела не являются полезными, поскольку они не обладают большой информативностью.  Даже биопсия яичников (почти всегда выполняемая во время хирургической процедуры по другой причине) не является очень точным методом диагностики, поскольку беременность наблюдалась даже в тех случаях, когда образец биопсии показал, что фолликулы отсутствовали.  Около 4% женщин с ПНЯ имеют надпочечниковые антитела (стероидогенная клеточная аутоиммунная болезнь и лимфоцитарный аутоиммунный оофорит как механизм дефицита).

Подведем  итог. Диагноз ПНЯ часто бывает неожиданным (и он всегда нежелателен для большинства женщин). Подтверждение диагноза может быть выполнено только с использованием повышенного уровня ФСГ и низкого уровня эстрадиола у женщины в возрасте до 40 лет с вторичной аменореей (минимум 4 месяца подряд).  Этиология расстройства является многофакторной, генетические факторы весьма важны.  Существует много генных мутаций, ответственных за ПНЯ. Наиболее распространенной версией, предполагающей аутоиммунную этиологию, является аутоиммунная надпочечниковая недостаточность и аутоиммунный тиреоидит.  Лечение бесплодия в случаях ПНЯ может быть очень сложным. Овариальный резерв (самый важный маркер, являющийся антимуллеровым гормоном) должен быть оценен во всех этих случаях.  Для пациентов важно понять, что может произойти ремиссия и что беременность, хотя и маловероятная, может произойти в 5-8% случаев.  Важно проводить методы ЭКО в промежутках спонтанной ремиссии.  Для случаев ПНЯ с аутоиммунной этиологией лучшие результаты могут быть получены с помощью краткосрочного иммуносупрессорного лечения (глюкокортикоидов) с временной ремиссией и медикаментозной (химической) стимуляции яичников гонадотропинами для ЭКО. Для женщин с диагнозом рака, с сохраненной фертильностью может быть сделано замораживание эмбрионов или неоплодотворенных зрелых ооцитов перед началом химиотерапии.  Гормональная заместительная терапия должна быть инициирована не только из-за нежелательных вазомоторных симптомов, но и для предотвращения всех долгосрочных негативных последствий ранней менопаузы.  Нет никаких доказательств того, что заболеваемость ПНЯ возрастает, но это становится более важной проблемой. Кроме того, все большее число молодых женщин подвергаются хирургическому, радиационному или химиотерапевтическому лечению.

ДЛЯ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ ГОРМОНАЛЬНОГО ФОНА У ЖЕНЩИН В ЕВРОПЕЙСКИХ СТРАНАХ, В ТОМ ЧИСЛЕ И В УКРАИНЕ, ПРИМЕНЯЕТСЯ ТАКОЙ ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫЙ ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ПРЕПАРАТ КАК БИОЦИКЛИН ТАБЛЕТКИ №30 ПРОИЗВОДСТВА Wroclaw Herb Factory «Herbapol S.A.»Польша.

Биоциклин содержит экстракт плодов прутняка обыкновенного 45 мг в каждой таблетке. Применение экстракта прутняка нормализует уровень половых гормонов, устраняет гиперпролактинемию, приводит к нормализации соотношения гонадотропных гормонов. Нормализуя концентрацию пролактина, Биоциклин способствует нормализации секреции гонадотропинов, в  в результате чего могут возникнуть нарушения при созревании фолликулов, овуляции и в стадии желтого тела, что в дальнейшем приводит к дисбалансу между эстрадиолом и прогестероном.

Применяется Биоциклин внутрь по 1-2 таблетке, в зависимости от веса женщины, один раз в день, утром.

 

Ознакомиться с другими материалами                                                                                                                   Хочу предложить свою статью