СООБЩЕНИЕ О ПОДОЗРЕВАЕМОЙ ПОБОЧНОЙ РЕАКЦИИ ИЛИ ОТСУТСТВИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА

ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ

ФИО*:                

Страна*:          

Возраст:          

Пол:

Контактный телефон*:

email*:      

ИНФОРМАЦИЯ О ПОДОЗРЕВАЕМОМ ЛЕКАРСТВЕННОМ СРЕДСТВЕ

Торговое название
лекарственного средства,
которое Вы применяли
(см. упаковку)*

№ серии (см. упаковку):

ИНФОРМАЦИЯ О ПОБОЧНОЙ РЕАКЦИИ/ОТСУТСТВИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ

Описание случая побочной реакции/отсутствия эффективности*:








Я прочитал и согласен с политикой конфиденциальности

* - обязательное поле