ОПТИМІЗАЦІЯ ТЕРАПІЇ ВУЛЬВОВАГІНІТІВ У ЖІНОК В МЕНОПАУЗІ

Донська Ю.В., Медведєв М.В.

ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України», м. Дніпро

Менопауза вважається невід’ємним етапом старіння, кожна жінка переносить його по-своєму. Деякі не помічають особливих змін ні в тілі, ні в свідомості, інші відчувають себе некомфортно і погано переносять цей етап їхнього життя. Вік 48-50 років для жінок в нашій країні асоціюється, на жаль, з різними порушеннями сечостатевого тракту, зумовленими дефіцитом естрогенів.

Для певних стадій репродуктивного стану жінки характерний відповідний бактеріальний асортимент. Нормальна мікрофлора піхви підрозділяється на облігатну, факультативну татранзиторну [1]. Облігатні мікроорганізми (непатогенні й умовно-патогенні) в обов’язковому порядку входять до складу нормальної мікрофлори, перешкоджають розвитку потрапивших в піхву патогенних мікробів. Представники факультативних мікроорганізмів досить часто, але не завжди, зустрічаються у здорових жінок. Транзиторні мікроорганізми (непатогенні, умовно-патогенні, патогенні) випадково заносяться в генітальний тракт з навколишнього середовища. В умовах нормального біотопу вони перебувають у піхві короткий час і швидко видаляються зі слизом, за рахунок діяльності мукоциліарного епітелію. У разі порушення захисних механізмів патогенні чи умовно-патогенні мікроорганізми транзиторної або факультативної флори прикріплюються до клітин вагінального епітелію з подальшим розмноженням і пошкодженням тканин.

Склад  усіх біотопів, в тому числі і вагінального, регулюється ендокринною, нервовою та імунною системами, які діють як єдине ціле [2]. З переходом  жінки в період постменопаузи в генітальному тракті істотно знижуються рівні естрогенів і, відповідно, глікогену. Слизова оболонка піхви потоншується, проліферативні процеси у вагінальному епітелії припиняються, значно зменшується загальний рівень бактерій, перш за все лакто-табіфідобактерій. Якісний склад мікрофлори стає мізерним, з переважанням облігатно-анаеробних бактерій. У цей період рН вагінального середовища набуває нейтрального значення. Це призводить до зміни навколишнього середовища для лактобацил і, відповідно, до змін в мікрофлорі. Все це сприяє розвитку йперсистенції інфекційного процесу і пояснює велику поширеність рецидивуючих інфекцій статевих шляхів у жінок з урогенітальною атрофією в менопаузі [3].Таким чином, зміни в гормональному статусі слід розглядати не як єдину причину розвитку вульвовагініту, а як один з важливих чинників поряд із змінамимікробіоценозу піхви.

Тривале існування вагінальної атрофії призводить до елімінації або різкого зниження титру лактобацил (до 75,7%) при відсутності масивної колонізації піхви умовно-патогенними мікроорганізмами (ентерококами, стрептококами, кишковою паличкою) [3]. Дані мікроорганізми проявляють антагоністичну активність відносно патогенних й умовно-патогенних мікроорганізмів і створюють сприятливі умови для розвитку корисної мікрофлори кишечника за рахунок ферментації глюкози, манози, фруктози й сахарози до молочної кислоти, яка не викликає метаболічний ацидоз; вироблення бактеріоцинів, що пригнічують розмноження інших умовно-патогенних і патогенних мікроорганізмів; нормалізують вагінальну мікрофлору, відновлюючи природне кисле середовище в піхві (рН 3,8-4,5),   та підвищують стійкість слизової оболонки до дії патогенних мікроорганізмів [4].

Традиційним лікуванням вульвовагінальної атрофії є спеціальні вагінальні креми, що містять гормональні компоненти. Однак далеко не всі жінки згодні приймати гормони в будь-якому вигляді. Крім того, деякі гормональні креми  негативно впливають на бактеріальну мікрофлору піхви, аж до підвищення уразливості жінки для інфекцій [5].Крім того, у даної групи жінок часто застосовуються також антимікробні засоби, що не тільки викликає глибокі мікроекологічні порушення в усьому організмі, в тому числі і в вагінальному біотопі, позбавляючи його природного захисту, а й сприяє формуванню мультирезистентних популяцій умовно-патогенних мікроорганізмів, а також штучної селекції нових патогенів, які все частіше залучаються в процес розвитку інфекційно-запальних патологійпіхви [6].

Важливим компонентом є не тільки терапія, а й профілактика рецидивів вульвовагініту у жінок в менопаузі, враховуючи вираженість клінічних проявів і високу частоту рецидивів порушень мікробіоценозу статевих шляхів.У зв’язку з цим значний інтерес представляє застосування вагінальних пробіотиків, що коригують  склад вагінальної мікрофлори з метою зниження ризиків лікування і профілактики порушень мікробіоценозу статевих шляхів [7, 8].

Мета дослідження: оптимізація терапії вульвовагінітів у пацієнток в менопаузі зі зниженням частоти рецидивів порушень мікробіоценозу статевих шляхів із застосуванням сучасних пробіотиків.

У дослідження включалися пацієнтки в менопаузі різної тривалості з симптомами вагінальної атрофії і рецидивуючимивульвовагінітами. Критерієм виключення були жінки, які мають інфекції, що передаються статевим шляхом.

Проведено обстеження 62 жінок у віці 48-65 років, що перебувають в постменопаузі. Тривалість захворювання — від 1 до 7 років (в середньому 3,7±1,8 років). Число рецидивів коливалося від 3 до 18 епізодів на рік (в середньому за останній рік склало 5,3±2,9 епізодів). В анамнезі усі пацієнтки отримували лікування антибіотиками від 3 до 12 курсів протягом року, що призводило до розвитку кандидозного вагініту і посилення дисбіотичнихпорушень. На момент звернення жодна пацієнтка не отримувала гормональної терапії.

Перед початком терапії всі пацієнтки були розподілені на дві групи: I група – 30 пацієнток з вульвовагінітом, яким проводилася інтравагінальнатерапія метронідазолом в комбінації з міконазолом нітратом протягом 10 днів; II група — 32 пацієнтки з таким же діагнозом, для лікування яких протягом 10 днів додатково застосовувалисьвагінальні супозиторіїНеопробіо, що містять ліофілізат трьох пробіотичних штамів:Lactobacillusplantarum,Enterococcusfaecium, Enterococcusdurans, живильне середовище для бактерій – лактозу, а також додаткові речовини: . Вибір групи відбувався випадково, за допомогою генератора випадкових чисел (рандомізація). Але препарати не маскувались – пацієнтка і дослідник не були «сліпі» (проспективневідкрите рандомізоване дослідження).

Результати дослідження та обговорення. До лікування і в кінці третього місяця терапії всім пацієнткам проводилися загальне гінекологічне обстеження, бактеріоскопічніі бактеріологічні методи дослідження виділень з піхви і каналу шийки матки, вимірювання рН піхви.

Значення рН вагінального вмісту коливалося від 5,5 до 7,0 (в середньому 6,3 ± 0,7), у пацієнток старшої вікової групи (> 60 років) значення рН склало 6,0-7,0.

Комплексне мікробіологічне дослідження вагінальних виділень показало, що у всіх випадках відзначалося різке зниження титру або елімінація (в 23,3% випадків) лактобацил. Зростання колоній умовно-патогенних мікроорганізмів виявлялося у всіх жінок, включаючи: стрептококи (45,8%), гриби роду Candida у високому титрі (29,2%), стрептокок групи В (25%), клебсієллу (4,2%) , кишкову паличку (33,3%), дифтероїди (45,8%).

Групи, що досліджувались, на відрізнялися статистично значимо за переліченими параметрами (p>0,05).

Слід зазначити, що вже через 3 дні від початку лікування пацієнтки обох груп відзначили значне зменшення виділень і відсутність дискомфорту, але повна відсутність симптомів спостерігалась лише 26,7% жінок І групи та 25% жінок групи ІІ (рис. 1), що не мало вірогідної різниці.На 7 добу від початку лікування частка симптомних жінок в групі І склала 56,7%, а в групі ІІ дорівнювала 40,6%, що також не мало статистично значимої різниці. Відразу після закінчення терапії – на 14 добу від початку у групі І було 7 симптомних жінок (23,3%), тоді як у групі ІІ – лише 1 жінка із залишковимисимптомами вульвовагініту (3,1%), що було вірогідно нижче ніж в групі І (p<0,05). Однак, найбільш цікаві дані були отримані через 3 місяці лікування – 19 жінок І групи мали рецидив (63,3%), колі в групі ІІ – лише 5 (15,6%), що вказує на протирецидивнівластивостипробіотиченої терапії.

ОПТИМІЗАЦІЯ ТЕРАПІЇ ВУЛЬВОВАГІНІТІВ У ЖІНОК В МЕНОПАУЗІ

Рис. 1. Кількість жінок із симптомами у різні проміжки часу, абс. частка

Примітка: * — відмінність поміж групами вірогідна при р<0,05

Відразу після закінчення курсу лікування у хворих обох груп відзначалося зниження рівня рН до 3,5-4,5 (в середньому 3,8 ± 0,3).

Повторне повне клініко-лабораторне обстеження проводилося по закінченню третього місяця після лікування. При контрольному комплексномумікробіологічному дослідженні вагінальних виділень після закінчення лікування клінічна ефективність терапії була досягнута у 65% пацієнток I групи і у 97% — II групи (p<0,05). У100% пацієнток II групи було встановлено ​​нормалізацію біоценозу статевих шляхів, що виражалося в зменшенні лейкоцитарної реакції і скороченням темпів росту факультативних мікроорганізмів.В 100% випадків домінували морфотипилактобацил.

Висновки. Розвиток рецидивуючих інфекцій на тлі урогенітальної атрофії відносять до важкої форми їх прояву. Порушення гормонального фону зі зниженям продукції естрогенів у пацієнток в менопаузі активізує умовно-патогенну флору, впливаючи при цьому на місцеву бар’єрну функцію. Необдумане і нераціональне призначення курсів антибактеріальної терапії призводить до ще більшого порушення мікробіоценозу у пацієнток, розвитку дисбіозу в піхві і, ймовірно, може бути однією з причин рецидивів захворювання. Адекватна патогенетично обґрунтована терапія вульвовагінітів у жінок менопаузального періоду препаратом неопробіо є досить ефективним методом лікування та одночасно профілактики порушень мікробіоценозу статевих шляхів. Використання пробіотику дозволяє швидше відновитися вагінальному біоценозу і підтримувати природну мікрофлору, активізуючи захисну дію лактобацил, їх антагоністичні властивості щодо умовно-патогенних мікроорганізмі, що перешкоджає розвитку рецидивів захворювання.

Список літератури

 

  1. Shah.Fanctional cultures and health benefits / NagendraP.Shah. // J. Dairy, 17 (2007). 1262-1277.
  2. Доброхотова Ю.Э.Гормональный статус и микробиоценозвлагалища / Доброхотова Ю.Э., Затикян Н.Г.//Оржин, 2008. — № 3. -С. 7–9.
  3. Микроэкология и показатели гуморального иммунитетавлагалищаженщин с неспецифическимивоспалительнымизаболеваниямигениталий / Воропаева Е.А., Афанасьев С.С., Кудрявцева М.В. и др. // Журнал микробиологии. — 2005. — № 3. — С. 65–69.
  4. DivergentpatternsofcolonizationandimmuneresponseelicitedfromtwointestinalLactobacillusstrainsthatdisplaysimilarpropertiesinvitro/Ibnou-ZekriN., BlumS.,Schiffrin E.J. et al. // Infect lmmun, 71(2003): 1602-1609.
  5. MognaG.Bacteriastrainshavingahighanti –inflammatoryactivity/ MognaG., StrozziG.P., MognaL. // UnitedStates. PatentApplicationPublication, 2012, Mar. 15. US 2012/0064118 А1.
  6. Неспецифическийвульвовагинитсмешаннойэтиологии: местноелечение – терапиявыбора / Л.В. Калугина, Т.Ф. Татарчук, И.Н. Шакало, Д.Г. Герман // Репродуктивная эндокринология. – 2016. — №1 (27). – С. 94-99.
  7. Probiotics in Clinical Practice: an Overview/ Zuccotti G.V., Meneghin F, Raimondi C. et al.// J Int Med Res, 36(2008) (Suppl. 1): 1А – 53А.
  8. Modulationofhumandendriticcellphenotypeandfunctionbyprobioticbacteria / HartA.L., LammersK., BrigidiP. etal.// Gut, 53(2004): 1602 – 1609.
  9. DrakesM. Bacterial probiotic modulation of dendritic cells / Drakes M., Blanchard T., Czinn S. // Infect Immun, 72(2004): 3299 – 3309.
  10. Сухих Г.Т. Механизмыиммуннойзащиты при острых и хроническихзаболеванияхоргановрепродуктивнойсистемы / Сухих Г.Т., Ванько Л.В. // Акушерство и гинекология. — 2006. — № 7. — С. 17–24.

скачать статью