Интерстициальный цистит у женщин: диагностика и начальная терапия

Авторы:Сантос Гимарайнш,Кристиана Кампани Найгаард, Родриго Кастро,   Хорхе Хаддад, Лукас Шрайнер  Бразилия 

Источник: www.febrasgo.org.br

Синдром болезненного мочевого пузыря (SBD) или интерстициальный цистит (IC) представляет собой хроническое воспалительное заболевание стенки мочевого пузыря, следствием которого является появление болезненных ощущений в области таза, срочности позывов (ургентности) и повышения часты мочеиспускания, ноктурии, при отсутствии другой идентифицируемой причины. Из-за всего воспалительного процесса боль выражена наиболее отчетливо при полном мочевом пузыре и уменьшается при его опорожнении. Это состояние значимо уменьшает качество жизни.
В мире среди пациентов с SBD / CI  94% составляют представители белой расы, средний возраст  40 лет, и 90%  женщины.
Европейское общество изучения SBD / CI (ESSIC) в 2008 году предложило изменить номенклатуру и систему классификации. Поскольку боль является фундаментальной характеристикой данного состояния, было предложено изменение названия для SBD. Таким образом, SBD имеет свой диагноз, основанный на наличии тазовой боли, давления или дискомфорта в мочевом пузыре в дополнение к срочности или частоте мочеиспускания.

Американская урологическая ассоциация определяет SBD / IC как неприятные ощущения (боль, давление или дискомфорт), локализующиеся в области мочевого пузыря, и симптомы, связанные с нижними мочевыми путями по длительности шесть недель и более при отсутствии инфекции или другой идентифицируемой причины. Это определение использовалось Американской урологической ассоциацией (AUA) в самых последних рекомендациях.
Патофизиология этого заболевания включает дисфункцию мочевого эпителия, которая вызвана неэффективностью GAG-слоя. Недостаточная защита GAG-слоя  облегчает прямой контакт мочи со стенкой мочевого пузыря, вызывая развитие патологического состояния.
            
Диагностика.

ESSIC предполагает, что диагноз должен быть сделан в три этапа. Первым шагом является сбор анамнеза пациента. SBD следует диагностировать в зависимости от наличия хронической тазовой боли в дополнение к давлению, боли в мочевом пузыре или дискомфорту и одного или нескольких симптомов, таких как ургентность мочеиспускания или частота мочеиспускания. Также могут присутствовать диспареуния и боль во влагалище. У этих пациентов чаще встречаются психические отклонения, что часто затрудняет постановку диагноза. Повышенная суточная частота мочеиспускания, низкий объем мочеиспускания и наличие никтурии являются характерными чертами SBD / CI и могут быть подтверждены путем ведения дневника.
Вторым шагом является исключение других заболеваний, таких как рак мочевого пузыря, инфекционные заболевания (инфекции мочевых путей, хламидиоз, микоплазмы, вирус герпеса, ВПЧ), пролапс, эндометриоз, вагинальным кандидоз, дивертикул, гинекологические онкологические поражения, задержка мочи, боли , связанные с ущемлением нерва или нарушением функции мускулатуры тазового дна. Это может быть достигнуто путем сбора анамнеза, физикального обследования, общего анализа мочи, культуры мочи, остаточного объема, цистоскопии и биопсии мочевого пузыря, если это необходимо.

Третий шаг — классификация SBD. В цистоскопии мы можем найти гломеруляции и / или язву Гуннера. Положительные гистологические данные для SBD включают наличие воспалительных инфильтратов и / или ткань для грануляции и / или наличие тучных клеток (мастоцитоздетрузора) и / или фиброз стенок мочевого пузыря, приводящий к уменьшению рабочего объема пузыря. Симптомы обычно эпизодичны, с периодами обострения и ремиссии, становясь более интенсивными с развитием болезни. Обострение заболевания обычно происходитвпредменструальныйпериод.
Очень важно, чтобы пациент понимал, что лечение направлено в основном на облегчение симптомов,что на данный момент не разработано эффективного лечения данной патологии, и что болезнь является потенциально хронической. Основные цели лечения должны заключаться в том, чтобы максимально контролировать симптомы, улучшать качество жизни, а также предотвращать развитие побочных эффектов и осложнений.

A. Консервативное лечение.

Первоначальный подход должен определять приоритетность консервативных стратегий. В качестве первой линии лечения SBD /CI рекомендуются консультация пациентки, коррекция диеты, ориентация на контроль за мочеиспусканием и управление стрессом.
Ожидается значительное улучшение у 45-50% пациенток только за счет консультирования и поддержки. Более 90% пациентов испытывают обострение симптомов после приема определенных продуктов и напитков. Продукты, которые могут вызвать симптомы SBD: кофе, чай, цитрусовые, газированные и алкогольные напитки, бананы, помидоры, пряные продукты, искусственные подсластители, витамин С и продукты из пшеницы.

В. Физиотерапия.

Рекомендуется пациентам с дисфункцией тазового дна, обусловленной увеличением мышечного тонуса.

С. Лекарственная терапия.

Трициклические антидепрессанты входят в схемы лечения за счет их анальгетических, антигистаминных, антихолинергических и седативных свойств, а также их действия при лечении депрессии. Амитриптилин является хорошим вариантом лечения, если первоначальная консервативная терапия терпитнеудачу.
Фостер и его коллеги заключили в своем исследовании, что подгруппа пациентов, получавших дозу не менее 50 мг амитриптилина, ощутила значительное улучшение симптомов, чем группа плацебо,  Ван Оффовен и его коллеги тестировали амитриптилин в дозах от 25 до 100 мг и сравнивали эффекты с группой плацебо. Существовали значительные изменения в оценке симптомов двух групп: уровень боли и ургентность мочеиспускания по сравнению с плацебо. В этом исследовании применение амитриптилина в течение 4 месяцев считалось безопасным и эффективным при лечении SBD. Основываясь на этом исследовании, авторы рекомендуют использовать амитриптилин в качестве первой линии пероральной терапии в своем учреждении.
Другим вариантом для перорального применения был бы циметидин. Симптомами с лучшим ответом на циметидин были надлобковая боль и никтурия. Эта терапия требует дополнительных исследований.

Hydroxizine был использован, потому что гистамин, высвобождаемый дегрануляцией тучных клеток, может отвечать за симптомы SBD / CI. Статьи противоречивы, и только наблюдательные исследования поощряют использование, но лечение кажется безопасным. Это может быть подходящим вариантом для пациентов с аллергией в анамнезе.
            Полисульфат Pentosan (PPS), вероятно, является наилучшим компонентом комплексной терапевтической стратегии, соответствующей рекомендациям Американской ассоциации урологов (AUA). Его можно использовать отдельно или в комбинации с внутрипузырным PPS. Однако некоторые исследования показывают, полезные эффекты могут быть ограничены.

Другой пероральный препарат с многообещающими первоначальными результатами SBD / IC, все еще требует дальнейших исследований. Это циклоспорин A. Он должен оставаться препаратом резерва для пациентов с тяжелыми симптомами, не поддающимися коррекции другими средствами, в связи с потенциальными серьезными побочными эффектами. Несколько исследований доступны в литературе. Во время использования пациентами необходимо наладить тщательный мониторинг физического состояния (артериальное давление , креатинин).
Другой препарат, требующий дополнительных исследований, — габапентин, способствующий снижению болезненности при SBD / CI.
Гинеколог, к которому обращаются пациентки с тазовой болью, должен знать о симптомах, характерных для диагноза SBD.  Врач должен начать лечение с помощью консервативных мер и, если нет удовлетворительного результата, может приступать к назначению пероральных препаратов.
В Бразилии мы не имеем полисульфат Pentosan, но амитриптилин доказал свою эффективность, и этот вариант лечения следует рассматривать как первую линию фармакологического перорального лечения.

CYSTOGYAL (ЦИСТОГИАЛ) 0,1% 50 мл стерильный раствор гиалуроновой кислоты 0,1% для интравезикулярного введения.

Эффективно восстанавливает GAG-слой.

Интерстициальный цистит у женщин: диагностика и начальная терапия