Факторы, влияющие на обеспечение внутриутробного и послеродового ухода

квалифицированными акушерками в странах с низким и средним уровнем дохода: многоцентровой анализ Cochrane.

 

Впервые опубликовано: 17 ноября 2017 года

Перевод с английского. www.cochraine.org

 Авторы: Сьюзан Мунаби-Бабигумара, Клэр Глентон, Саймон Левин, Атле Фретхайм, Харриет Набудере.

 Редакционная группа: Cochrane

В странах с низким и средним уровнем дохода многие матери все еще умирают во время родов. Женщинам предлагается рожать в медицинских учреждениях, а не дома, чтобы они могли получать помощь от квалифицированных акушерок. Квалифицированная акушерка (далее — SBA) является медицинским работником, таким как врач или медсестра, обучается навыкам по родовспоможению. То, насколько в благоприятной среде акушерки работают и насколько придерживаются протоколов и норм, влияет на качество предоставляемой помощи. Если какой-либо из этих факторов негативен, матери и дети, получат неоптимальный уход.

 

Цели исследования.

Изучить взгляды, опыт и поведение квалифицированных акушерок, выявить факторы, которые влияют на роды, на период внутриутробного и постнатального ухода в странах с низким и средним уровнем дохода; и изучить, в какой степени эти факторы оказывают свое влияние.

Методы.

В наших стратегиях поиска были указаны ключевые термины, относящиеся к перинатальному периоду, и поставщик медицинских услуг, а также включены методологические фильтры для анализакачественных данных и для стран с низким и средним уровнем дохода.

 

Критерии выбора.

Мы включили качественные исследования, в которых основное внимание уделялось мнениям, опыту и поведению SBA, а также тем, кто работает с ними в составе команды. Мы включили исследования всех уровней здравоохранения в странах с низким и средним уровнем доходов.

Сбор и анализ данных.

 Мы сгруппировали и  оценили достоверность данных, используя подход GRADE-CERQual («Доверие к доказательствам из качественных исследований»). Мы использовали матричный подход для изучения того, были ли факторы, выявленные работниками здравоохранения в нашем анализе важными для обеспечения ухода за беременными женщинами.

База исследований.

Мы включили 31 исследование, в котором изучались мнения и опыт различных типов SBA, включая мнения врачей, акушерок, медсестер, младших медсестер и менеджеров больниц. Исследования проводились в Африке, Азии и Латинской Америке.

Наш анализ указывает на ряд факторов, влияющих на обеспечение качественного ухода. Следующие факторы были основаны на данных, оцененных с умеренной и высокой достоверностью. Опытные акушерки сообщили, что им не всегда обеспечивали достаточную подготовку во время учебы или после начала клинической работы. Кроме того, неадекватное укомплектование персоналом объектов может увеличить нагрузку на квалифицированных акушерок, затруднить наблюдение и привести к тому, что матерям будут предлагать помощь узкого спектра. Кроме того, SBA не всегда считали, что их зарплаты и социальные пакеты отражают их задачи и обязанности и личные риски, которые они взяли на себя. Вместе с неудовлетворительными условиями жизни и работы эти проблемы, как было замечено, усиливают стресс и негативно влияют на семейную жизнь. Некоторые SBA также чувствовали, что у менеджеров больниц не хватает возможностей и навыков. Возможные причины нехватки персонала в учреждениях включали: проблемы с наймом и назначением медицинских работников на объекты, где они были необходимы; отсутствие финансирования; плохое управление и бюрократические системы;  низкие зарплаты. Квалифицированные акушерки и их руководители оуказали факторы, которые могли бы помочь набирать, содержать, мотивировать медицинских работников и улучшать качество медицинской помощи. Они включали качественное жилье, оплата переработок, оплачиваемый отпуск, непрерывное образование, адекватные оценки их работы и вознаграждения.

Способность квалифицированных акушерок оказывать качественную помощь также ограничивалась отсутствием оборудования, расходных материалов, лекартсвенных препаратов, в частности, наркотических анальгетиков; крови и аппаратуры для переливания крови; электричества и водоснабжения; и достаточного пространства и удобства в родильных отделениях. Было замечено, что эти факторы угнетают моральный дух SBA, повышают их рабочую нагрузку и риск заражения, а также делают их менее эффективными в своей работе. Отсутствие транспорта иногда мешало SBA переводить женщин на более высокий уровень помощи. Кроме того, негативное отношение женщин-рожениц к системе здравоохранения в целом может их заставить неохотно принимать решение облащаться в клиники.

Мы выявили ряд других факторов, которые также влияют на качество медицинской помощи. Отсутствие доверия и эффективных служебных коммуникаций  между медицинскими работниками негативно влияют на уход. И наоборот, хорошее сотрудничество и совместная работа, повышают мотивацию квалифицированных акушерок, их способность принимать решения и улучшать качество медицинской помощи.

Таблица 1. Факторы, влияющие на обеспечение внутриутробного и послеродового ухода квалифицированными акушерками в странах с низким и средним уровнем дохода: анализ полученных данных

Обоснование.

Пятая Целевая задача Организации Объединенных Наций (ООН) в области развития, сформулированная в Декларации тысячелетия (ЦРТ), направлена ​​на снижение уровня материнской смертности за счет увеличения доли родов, проводимых квалифицированными акушерками. Страны с низким и средним уровнем дохода содействовали квалифицированному участию в стратегии родов в целях снижения высоких показателей материнской смертности. В глобальном масштабе с 1990 по 2014 год было достигнуто 12-процентное увеличение доли родов, в которых участвовали квалифицированные акушерки ( UN 2015). Но в то время как нескольким странам с низким и средним уровнем дохода удалось улучшить доступ к квалифицированной помощи при рождении, некоторым из них не удалось снизить их высокие показатели материнской смертности. Сообщалось, что в регионе Африки к югу от Сахары наибольшее количество материнских смертей (510 смертей на 100 000 живорождений), в то время как в Южной Азии, Океании и Карибском бассейне было 190 смертей на 100 000 живорождений. Принимая во внимание, что на политическом уровне внимание уделялось расширению доступа к квалифицированной помощи при рождении, это не соответствовало улучшению качества медицинской помощи, доступной в медицинских учреждениях, и это, возможно, способствовало медленному снижению материнской смертности ( Campbell 2016 , Koblinsky 2016 ; Graham 2012 ).

Цели Организации Объединенных Наций в области устойчивого развития представляют собой новый призыв к действию, направленный на достижение успехов, достигнутых в эпоху ЦРТ, и дальнейшее совершенствование приоритетных областей, таких как охрана материнства ( UN 2015b ). Их третья цель направлена ​​на сокращение глобального коэффициента материнской смертности до менее чем 70 смертей матерей на 100 000 живорождений к 2030 году. Обеспечение качественного ухода за матерью, обеспечиваемое через устойчивую систему здравоохранения с хорошо укомплектованными медицинскими учреждениями, которые способны управлять рутинными и неотложными по беременности и родам, была определена в числе приоритетов для действий в течение следующих пяти лет ( Коблинский, 2016 ).

Чтобы обеспечить качественную помощь матерям и их детям, работники здравоохранения должны обладать соответствующими навыками, отношением и поведением, а также нуждаться в доступе к лекарствам, принадлежностям и оборудованию, а также инструментам для общения и направления, когда возникают осложнения , Такие компоненты называются факторами предложения ( Gabrysch 2009 , Say 2007 ). Когда эти компоненты не доступны в медицинских учреждениях для матерей, работающих в активной рабочей силе, они способствуют одному источнику задержки в доступе к уходу ( Thaddeus 1994). Отсутствие этих компонентов может влиять на техническое качество медицинской помощи, предоставляемой в медицинских учреждениях, и приводить к плохим материнским и детским последствиям. Отсутствие этих компонентов также может влиять на то, как забота воспринимается матерями и матерями при выборе родов, и может способствовать задержкам в обеспечении адекватного ухода за матерями в родах.

 

Описание родовспоможения

Квалифицированная посещаемость родов относится к «процессу, в соответствии с которым женщине обеспечивается адекватная помощь во время родов, родов и послеродового периода» ( SMIAG 2000 ). Этот процесс требует как квалифицированного обслуживающего персонала, так и благоприятной среды. Благоприятная среда была описана как та, которая обеспечивает поддерживающее регулирование, политику и инфраструктуру, связь, направление, материально-техническое снабжение и материалы, материалы, которые необходимы квалифицированному помощнику для оказания помощи ( Maclean 2003). Совместное заявление Всемирной организации здравоохранения, Международной конфедерации акушерок и Международной федерации гинекологии и акушерства определяет квалифицированную акушерку как «аккредитованного медицинского работника, такого как акушерка, врач или медсестра, которая обучается навыкам и имеет необходимые навыки для управления нормальной беременностью, родами и обеспечения послеродовой помощи, а также навыки выявления, лечения и лечения любых осложнений у матери и новорожденного »( WHO 2004 ). Обладание базовым набором навыков будет означать, что медицинский работник может управлять нормальной, неосложненной вагинальным разрешением. Тем не менее, исследования продемонстрировали большие различия между странами в кадрах, а также уровень навыков и компетентности, которыми обладают квалифицированные акушерки (Harvey 2007 ; Adegoke 2012 ; Utz 2013 ). Кроме того, объем практики квалифицированной акушерки варьируется в широких пределах, включая несколько или все компоненты базовой и комплексной неотложной акушерской помощи. Основная неотложная акушерская помощь — это пакет услуг, который обеспечивает семь сигнальных функций, необходимых для оказания спасательных услуг женщинам с акушерскими осложнениями и их младенцами ( WHO 2008). Семь сигнальных функций: введение родительских антибиотиков; введение окситоцитарных препаратов; введение противосудорожных средств; ручное удаление плаценты; удаление сохраненных продуктов зачатия; проведение вспоможения вагинальных родов; и проведение реанимации новорожденных. В дополнение к семи сигнальным функциям, определенным как базовый уход, комплексная неотложная акушерская помощь обеспечивает переливание крови и операции. Квалифицированные акушерки должны обладать передовыми навыками, чтобы обеспечить комплексную неотложную акушерскую помощь.

В этом синтезе мы сосредоточили внимание на помощи, предоставляемой во время родов и послеродового периода. Это включает в себя нормальную, неосложненную помощь по беременности и родам, базовую и комплексную неотложную акушерскую помощь, а также послеродовой уход. При послеродовом уходе мы ссылаемся на период сразу после рождения и до шести недель.

Функционирование.

Обоснование поощрения квалифицированной рпомощи при родах основывается на доказательствах того, что по крайней мере 75% материнской смертности происходят при поздней беременности, в пределах до 48 часов после родов ( Abou-Zahr 1998 ). Научные свидетельства влияния квалифицированной помощи на материнскую смертность являются слабыми из-за этических проблем, связанных с рандомизацией матерей для неквалифицированных обслуживающих лиц. Имеющиеся данные получены из квази-экспериментальных исследований, которые показывают связь между сниженными коэффициентами материнской смертности и квалифицированной посещаемостью при рождении ( Мэн 1996 г.), и проблемы, связанные с путаницей, означают, что причинно-следственная связь между материнской смертностью и доступом к квалифицированной родовспоможению не установлена. Дополнительные данные, полученные в результате статистического моделирования, свидетельствуют о том, что от 16 до 33% всех случаев смертей матерей могут быть предотвращены квалифицированной помощью ( Graham 2001 ). Исторические данные из Швеции, Соединенных Штатов Америки, Малайзии и Китая также свидетельствуют о корреляции между снижением показателей материнской смертности и увеличением числа квалифицированных специалистов при рождении ( De Brouwere 1998 , Koblinsky 1999 , Loudon 1992 ). Однако вклад таких факторов, как окружающая среда, в которой проводились эти роды, и другие текущие социально-экономические изменения трудно оценить.

Концептуальная основа для квалифицированной родовспоможения при родах руководила развитием этого анализа ( Грэм 2001). В этих рамках Грэм и его коллеги предлагают ключевые элементы, которые могут повлиять на обеспечение квалифицированной помощи при рождении и, следовательно, материнские, неонатальные и конечные результаты и экономическую эффективность. Эти элементы организованы в структуру, исходные данные и результаты. Во-первых, в рамках этой структуры выделяются элементы в структуре или окружающей среде, в которых обеспечивается уход, включая политическую среду и социальную / культурную среду. В соответствии с этой структурой эта среда влияет на доступные ресурсы, такие как людские ресурсы, образование, техническое качество ухода, финансирование и снабжение. Эти вводы, в свою очередь, влияют на процесс ухода, такой как доступность медицинского учреждения; сочетание или соотношение поставщиков; взаимодействия, например, между работниками здравоохранения и пациентами. В заключение, эти показатели влияют на результаты в отношении здоровья (матери и ребенка, а также результаты лечения и экономическую эффективность).  Graham 2001 .

Мы включили все исследования, в которых использовались качественные методы сбора данных (например, опросы фокус-групп, индивидуальные интервью, наблюдение, анализ документов) и использовались качественные методы анализа данных (например, тематический анализ, анализ структуры, обоснованная теория). Мы исключили исследования, которые собирали данные с использованием качественных методов, но не проводили качественный анализ (например, открытые опросные вопросы, в которых ответы анализируются с использованием описательной статистики). Мы включили исследования смешанных методов, в которых можно было извлечь данные, полученные из качественных исследований.

 

Выборка

Мы включили исследования, основанные на первичных, вторичных и третичных уровнях здравоохранения в странах с низким и средним уровнем дохода. Мы использовали определение стран с низким и средним уровнем доходов в рамках Всемирного банка в 2013 году . Мы решили сосредоточиться только на странах с низким и средним уровнем дохода, поскольку это регионы, где активное участие в родах активно пропагандировалось глобальным сообществом здравоохранения в ответ на высокие показатели материнской смертности ( ООН-2015 ).

 

Участники

Мы включали в выборку исследования квалифицированных акушерок, обеспечивающих внутриутробную и послеродовую помощь. Мы определили квалифицированную акушерку как «аккредитованного медицинского специалиста, такого как акушерка, врач или медсестра, которая обучена навыкам и обладает необходимыми навыками для управления нормальной беременностью, родами и обеспечения послеродовой помощи, а также навыками выявления, управления и влияния на любые осложнения у матери и новорожденного »( WHO 2004). Мы также включали в себя исследования вспомогательных кадров, таких как вспомогательные акушерки-медсестры и ассоциированные клиницисты (врачи, не являющиеся врачами), где эти сотрудники были наняты в медицинском учреждении, работали независимо или в составе команды и были признаны в этой обстановке квалифицированными акушерами. В некоторых случаях мы не могли сказать, соответствуют ли медицинские работники нашим определениям квалифицированных акушерок, и в этом случае мы связались с авторами исследования для получения дополнительной информации и включили эти исследования, пока медицинские работники были признаны квалифицированными акушерками в этой конкретной ситуации.

Мы также включили исследования, которые собирали данные от руководителей подразделений здравоохранения и других поставщиков, которые поддерживают квалифицированных акушерок в составе команды на объекте. Мы считали, что эти поставщики тесно сотрудничают с квалифицированными акушерками и имеют взгляды и опыт факторов, влияющих на оказание помощи.

Мы исключили исследования отношения и опыта учеников или акушерок, поскольку мы были обеспокоены факторами, влияющими на оказание помощи в обычных условиях, а не в условиях обучения.

Мы также исключили исследования, которые были сосредоточены исключительно на традиционных акушерках, поскольку они не соответствуют определению квалифицированных акушерок ( WHO 2008 ). Кроме того, мы исключили исследования, в которых зафиксированы взгляды женщин и опыт оказания помощи, поскольку эта тема освещена в другом синтезе качественных доказательств ( Bohren, 2014 ). В тех случаях, когда подходящие исследования включали взгляды женщин и медицинских работников на родовспоможение, мы включали эти, но только извлеченные данные о взглядах работников здравоохранения.

 

Мы сосредоточились на мнениях, опыте и поведении квалифицированных акушерок при оказании услуг по родам и послеродовому уходу. Особый интерес представляют их взгляды и опыт факторов, которые облегчают (или препятствуют) обеспечению высококачественного ухода. Мы используем термин «качество медицинской помощи», чтобы подразумевать уход, который соответствует техническим стандартам ухода, своевременен, основан на фактических данных, эффективен, безопасен, справедлив и обеспечивает хороший опыт ухода ( Dickson 2014 ; Donabedian 1978 ; Hulton 2000 ; Tunçalp 2015 ).

Хотя квалифицированные акушерки играют важную роль в непрерывном уходе за репродуктивным, материнским здоровьем и здоровьем новорожденного, в этом анализе мы сосредоточились на внутриутробном и послеродовом периоде. Исследования по дородовому уходу являются частью отдельного, дополняющего Cochrane качественного анализа данных ( Downe 2016). Уход за беременными женщинами может быть обеспечен во время обычных вагинальных родов или при помощи базовой или комплексной неотложной акушерской помощи при возникновении осложнений. Как описано выше, базовая неотложная акушерская помощь представляет собой пакет помощи, который обеспечивает семь сигнальных функций, необходимых для обеспечения спасательных вмешательств для женщин и их новорожденных детей, если возникают осложнения. В дополнение к семи сигнальным функциям комплексная неотложная акушерская помощь включает хирургическое вмешательство и переливание крови. Под «послеродовым уходом» мы ссылаемся на период сразу после рождения и до шести недель.

Мы не включали исследования по уходу за абортом и дородовому уходу. Эти исследования, вероятно, будут сосредоточены на факторах, которые отличаются от тех, которые определены в исследованиях, которые сосредоточены на внутриутробном и постнатальном уходе.

Методы поиска для идентификации исследований

Электронный поиск

Стратегии поиска были основаны на схеме, разработанной для двух обзоров: Кокрановский обзор «Эффективность политики, направленной на предоставление услуг на основе учреждений для снижения материнской и младенческой заболеваемости и смертности в странах с низким и средним уровнем доходов» ( Dudley, 2009 ) и качественного анализа доказательств авторов Всемирной организации здравоохранения: «Ведущие и препятствия на пути предоставления услуг на уровне учреждений в странах с низким и средним уровнем доходов: синтез качественных доказательств» ( Bohren 2014). В стратегии поиска указаны ключевые и бесплатные текстовые термины, относящиеся к перинатальному периоду, такие как «материнское здоровье», «роды», «акушерская помощь» и термины, связанные с «больницей», «акушеркой», «медсестрой» или «врачом». Мы включили методологический фильтр для качественных анализов данных и для стран с низким и средним уровнем доходов ( EPOC 2017 ).

Мы искали следующие базы данных для подходящих исследований.

 

  • MEDLINE In-Process & Other Non-Indexed Citations, MEDLINE Daily и MEDLINE (с 1946 по 21 ноября 2016 года), OvidSP
  • Embase Classic + Embase (с 1947 по 2016 неделя 47), OvidSP (до 28 ноября 2016 года)
  • PsycINFO (1806 — ноябрьская неделя 3 2016), OvidSP (поиск до 30 ноября 2016 года)
  • POPLINE, K4Health (с 1827 по 30 ноября 2016 года)
  • CINAHL (накопительный индекс для сестринской и смежной литературы по здравоохранению) (с 1980 по 30 ноября 2016 года), EBSCOhost
  • Диссертации и тезисы ProQuest (с 1861 по 15 августа 2013 г.)
  • Web of Science Conference Труды Индекс цитирования, Сеть знаний ISI (с 1990 по 1 декабря 2016 года)
  • Библиотека репродуктивного здоровья Всемирной организации здравоохранения (до 16 августа 2013 года)
  • Всемирная организация здравоохранения Глобальная библиотека здравоохранения для баз данных ВОЗ (Региональные индексы) (до 1 декабря 2016 года)

Поиск других ресурсов

Во время разработки этого анализа в настоящее время разрабатывается соответствующий обзор Кокрановского вмешательства ( Dudley, 2009 ). Мы проверили библиографию исследований эффективности, которые были включены в этот обзор, чтобы определить любые качественные исследования, которые были связаны с этими исследованиями. Мы только искали библиографии исследований эффективности, опубликованные за последние пять лет (с 2008 по 2013 год). Проверка последних исследований в отличие от более старых исследований с большей вероятностью привела к выявлению подходящих исследований с учетом увеличения числа исследований эффективности, которые также включают качественные исследования в последние годы ( O’Cathain 2013 ).

 

Выбор исследований

Мы собрали записи, полученные из поисков и удаленных дубликатов. Затем два автора обзора самостоятельно оценивали названия и тезисы для выявления потенциально подходящих исследований. Мы получили полнотекстовые статьи потенциально приемлемых ссылок, и два автора обзора самостоятельно оценили их, чтобы определить их право на участие. Любые разногласия между авторами обзора были разрешены путем обсуждения или путем поиска мнения третьего автора обзора.

 

Таблица 2.  Методологические ограничения включенных исследований, основанных на модифицированной программе критических оценок (CASP)

Оценка достоверности результатов обзора

Мы использовали подход GRADE-CERQual («Доверие к доказательству из обзоров качественных исследований»), чтобы подвести итог нашей уверенности в доказательствах ( Lewin 2016 ). CERQual оценивает уверенность в доказательствах, основываясь на следующих четырех ключевых компонентах.

  1. Методологические ограничения включенных исследований: степень, в которой есть опасения относительно разработки или проведения первичных исследований, которые способствовали доказательству индивидуального обзора обзора.
  2. Согласованность обзора обзора: оценка того, насколько ясным и убедительным является соответствие между данными первичных исследований и обзором, который синтезирует эти данные. Подтверждаем, мы имеем в виду хорошо поддержанные или убедительные.
  3. Адекватность данных, способствующих проведению обзора: общее определение степени богатства и количества данных, подтверждающих результаты обзора.
  4. Актуальность включенных исследований в рассматриваемый вопрос: степень, в которой совокупность фактических данных из первичных исследований, поддерживающих результаты обзора, применима к контексту (перспектива или популяция, явление, представляющее интерес, значение), заданное в рассматриваемом вопросе.

Оценив каждый из четырех компонентов, мы приняли решение об общей уверенности в доказательствах, подтверждающих результаты обзора. Мы оценили доверие как высокое, умеренное, низкое или очень низкое. Все результаты начались с высокой степенью уверенности, а затем были уменьшены, если были серьезные проблемы в отношении любого из компонентов CERQual. Отправной точкой высокой уверенности является мнение о том, что каждый обзорный обзор следует рассматривать как разумное представление интересующего явления, если нет факторов, которые ослабили бы это предположение.

 

Учитывая, что релевантные данные, вероятно, будут описательными, а не теоретизированными или концептуальными ( Noyes 2011 ), мы основывали наш синтез данных на подходном рамочном подходе ( Carroll 2011 , Carroll 2013 ), используя «теорию» о том, насколько квалифицированная помощь в  родах  влияет на результаты в отношении здоровья в качестве нашей основы ( Noyes 2016 )

Наши основные результаты представлены в Сводке результатов для основного сравнения . В таблице также содержится наша оценка уверенности в доказательствах, а также объяснение этой оценки на основе подхода GRADE-CERQual ( Lewin 2016 ).

 

Дополнение к Кокрановскому обзору с синтезированными качественными результатами

Мы исследовали, как результаты нашего анализа помогли объяснить выводы соответствующего обзора Кокрановского вмешательства ( Dudley, 2009 ). Для этого мы использовали матричную модель, аналогичную используемой ранее Candy 2011 и Ames 2017 . Наша матрица изучила, были ли факторы, которые были определены работниками здравоохранения в нашем анализе как важные для обеспечения ухода за беременными женщинами, были отражены в мероприятиях, оцененных в исследованиях в соответствующем обзоре вмешательства. Этот обзор продолжается, и данные, которые мы использовали в этом синтезе, были получены от авторов обзора.

Чтобы создать матрицу, мы предприняли следующие шаги: во-первых, мы рассмотрели каждый из результатов синтеза и определили факторы, выявленные работниками здравоохранения, как важные для обеспечения ухода за беременными женщинами. В тех случаях, когда мы представляли факторы в качестве барьеров или посредников, мы перефразировали их как нейтральное описание вкладов медицинских услуг.

Во-вторых, мы создали таблицу, в которой перечислены эти факторы. Затем мы оценили, были ли эти факторы рассмотрены во вмешательстве, оцененном в исследованиях, включенных в Dudley 2009 . Поскольку в обзоре Дадли также были включены меры, направленные против матерей и общин, мы провели скрининг включенных исследований, чтобы определить те, в которых вмешательство предназначалось для медицинских работников и систем здравоохранения. Из 30 включенных исследований в обзоре Дадли, 11 целевых медицинских работников или проблем системы здравоохранения и, следовательно, были актуальны для этого синтеза.

Результаты поиска

Мы получили и просмотрели 17 594 уникальных названий и тезисов. Мы рассмотрели 166 полнотекстовых статей для включения. Тридцать одно из этих исследований соответствовало критериям критериям и было включено в анализ.

Референтные лица.

Участники исследований были из широкого круга специалистов здравоохранения, включая акушеров, врачей-интернов, врачей общей практики акушерок и медсестр. В три исследования были включены только акушерки, а три из них включали только медсестер, совмещающих обязанности акушерки (с двойным обучением). Другими участниками были медицинские помощники, фармацевты, сотрудникаи социального обеспечения, хирургические помощники и анестезиологи. В нескольких исследованиях участвовали руководители департаментов, медицинских учреждений или руководители программ.

В ряде исследований описывалось основное образование участников или участники получали дополнительное обучение. Два исследования показали, что врачи общей практики получмили дополнительную специальность, то есть прошли восемь месяцев обучения в De Brouwere 2009 и один год специализированной подготовки по уходу за беременными женщинами в Молине 2011 .

Из четырех исследований, в которые вошли медицинские помощники ( Bradley 2009 , Graner 2010 , Spangler 2012 , VSO 2012 ), только Bradley 2009 сообщил, что у медицинских помощников была более короткая предварительная подготовка и более низкая квалификация по сравнению с врачами, хотя они проводили большую часть основных манипуляций в больницах.

В двух исследованиях сообщалось, что медсестры занимали университетские степени ( DeMaria 2012 , Khalaf 2009 ). В DeMaria 2012 медсестры прошли четырехгодичную подготовку на уровне университета, которая включала один год обучения акушерству. В других исследованиях у медсестер было два-три года обучения сестринскому делу, в то время как некоторые из них прошли диплом или сертификацию на уровне акушерства ( Mathole 2006 , Mondiwa 2007 ).

В других исследованиях, в которых упоминалось основное / дополнительное обучение участников, указывалось, что вспомогательные акушерки-медсестры проводили однолетнюю подготовку по уходу за больными после окончания средней школы ( Foster 2006 ; Pettersson 2006 ); хирургическими помощниками были вспомогательные медсестры, прошедшие обучение в хирургической помощи в течение трех месяцев ( De Brouwere 2009 ); и леди-посетители были фельдшерами с не менее чем шестью месяцами обучения акушерству ( Blum 2006 ).

Немногие исследования предоставили информацию о многолетнем опыте участников, который варьировался от нескольких месяцев до 33 лет (см. Характеристики включенных таблиц исследований ).

В очень немногих исследованиях сообщалось о любой информации о вознаграждении или зарплате участников. Для нескольких исследований, где эта информация была доступна, месячная зарплата составляла от 170 до 700 долларов США.

 

Выборка

Шестнадцать исследований были проведены в странах с низким уровнем дохода: Бангладеш ( Afsana 2001 ; Anwar 2009 ; Blum 2006 ; Pitchforth 2006), Эфиопия (Pitchforth 2010), Малазия (Bradley 2009Mondiwa 2007Thorsen 2012), Мозамбик (Pettersson 2006), Танзания (Lugina 2001Penfold 2013Spangler 2012), Уганда (Fränngård 2006VSO 2012),  Зимбабве (Mathole 2006).

Пятнадцать исследований были проведены в странах со средним уровнем дохода: Бразилия ( де Карвалью 2012 ), Камбоджа ( Ith 2012) ), Колумбия ( Конде-Агудело 2008 , Молина 2011 ), Доминиканская Республика ( Фостер 2006 ), Индия ( Баруа 2011 ), Иран ( Tababaie 2012 ), Иордания ( Халаф 2009 ), Мексика ( DeMaria 2012 ), Палестина ( Хасан-Битар 2011 ), Сенегал ( De Brouwere 2009 ), Южная Африка ( Lester 2003 , Maputle 2010 ) и Вьетнам ( Graner 2010 ). Одно исследование проводилось в Аргентине и Уругвае (Белизан 2007). Аргентина — страна со средним уровнем дохода. В настоящее время Уругвай относится к категории высокодоходных стран, но на момент проведения исследования он был отнесен к категории стран со средним доходом.

В большинстве исследований не указывалось, локализовывались ли исследования в городских или сельских районах. Восемь исследований показали, что участники были расположены в городских районах, семь исследований указывали на сельские районы, а четыре исследования показали как городские, так и сельские районы.

Уровень оказания медпомощи

Большинство исследований были проведены среди участников , которые работали в высших, средних или обоих уровнях оказания медицинской помощи, например , в национальных больницах или районных больницах ( Анвара 2009 ; Баруа 2011 ; Belizan 2007 ; Bradley 2009 ; Конде-Агудело 2008 ; де Карвальо 2012De Brouwere 2009 , DeMaria 2012 , Foster 2006 , Fujita 2012 , Hassan-Bitar 2011 , Lugina 2001 , Maputle 2010 , Mondiwa 2007 , Pettersson 2006 , Pitchforth 2006;Pitchforth 2010 Lester 2003Thorsen 2012 ). Несколько исследований включали участников из первичного уровня медицинской помощи, в том числе медицинских центров или диспансеров ( Afsana 2001 ; Fränngård 2006 ; Graner 2010 ; Халаф 2009 ; Mathole 2006 ; Molina 2011 ; Пенфолд 2013 ; Спенглер 2012 ; ВСО 2012 ). Участники двух исследований обеспечивали помощь на дому, но поставщики медицинских услуг базировались в отделениях первичной медико-санитарной помощи или частных клиниках ( Blum 2006 , Tabatabaie 2012 ). В одном исследовании участники работали в отделении первичной медико-санитарной помощи, расположенном в больнице.

Фокус исследований

В исследованиях описывались взгляды и опыт медицинских работников по широкому кругу вопросов, связанных с оказанием услуг по охране материнства. Они включали оказание акушерской или перинатальной помощи и / или приоритеты для улучшения охраны материнства ( Afsana 2001 ; Anwar 2009 ; Graner 2010 ; Hassan- Bitar 2011 ; Maputle 2010 , Molina 2011 , Pettersson 2006 , Pitchforth 2010 , Spangler 2012 ); предоставление послеродового ухода ( Khalaf 2009 ; Lugina 2001 ); управление послеродовым кровотечением ( Foster 2006 ) или эклампсия ( Barua 2011); и оказание помощи ВИЧ-инфицированным матерям ( Mathole 2006 ; Mondiwa 2007 ).

Участники некоторых исследований описали свои представления о проблемах с кадровыми ресурсами, включая факторы, влияющие на сохранение, мотивацию и производительность ( Bradley 2009 , Ith 2012 ), профессиональная жизнь ( Fränngård 2006 ), а также обучение / область практики ( DeMaria 2012 ); и условия, лежащие в основе неэтичного поведения и неадекватности обслуживания ( VSO 2012 ). В одном из исследований описывался опыт работников здравоохранения в решении задач по оказанию неотложной акушерской помощи ( De Brouwere 2009).

Участники некоторых исследований описали свой опыт различных моделей помощи ( Fujita 2012 ), помощь на дому и лечение на дому ( Blum 2006 ), а также акушерское отделение в акушерском отделении в больнице ( Lester 2003 ). В некоторых исследованиях описывалось мнение медицинских работников о помощи, основанной на фактических данных. В одном исследовании это было изучено в рамках разработки руководящих принципов ( Belizan 2007 ), в то время как в другом исследовании описана практика в отношении основанных на фактических данных руководящих принципов ( Conde-Agudelo 2008 ). Участники одного исследования описали причины дальнейшего использования вредоносных методов родов ( de Carvalho 2012 ).

В других исследованиях описывалось мнение медицинских работников о функциональности и доступности оборудования, лекарств и принадлежностей ( Penfold 2013 ); проблем, связанных с поставщиками ( Tabatabaie 2012 ); процессы принятия решений медицинскими работниками, оказание роженицам финансовой помощи ( Pitchforth 2006 );  факторы, ставшие причинами материнской смертности ( Thorsen 2012 ).

В большинстве включенных исследований подробно не были изложены методы выборки или анализа данных или рефлексивность исследователя. Кроме того, в некоторых исследованиях не были представлены этические соображения.

Из 51 выводов мы оценили два уровня высокой уверенности, 16 — как умеренную уверенность, а оставшиеся результаты — с низкой или очень низкой достоверностью с использованием подхода CERQual.  Наше объяснение каждой оценки CERQual показано в профилях доказательств.

Таблица 3.  Профиль данных CERQual: поиск 1

В условиях, когда нехватка персонала была серьезной проблемой, неформальная смена задач была возможной, поскольку работники здравоохранения имели смутные описания должностей, которые заставляли их выполнять задачи, выходящие за рамки их компетенции или сферы практики (очень низкая уверенность, таблица 4 ) ( Bradley 2009 ) В одном исследовании работникам здравоохранения были предоставлены рабочие места, где контракт включал положение, которое позволяло менеджеру назначать какую-либо дополнительную работу работнику. В результате некоторые работники здравоохранения превысили сферу своей деятельности ( Bradley, 2009 ).

 

Таблица 4.  CERQual profile: поиск 3

Недостаток персонала и перегрузка рабочих мест может поставить под угрозу способность медицинских работников проявлять поддержку, сопереживание и дружелюбие к женщинам в сфере труда (очень низкая уверенность, таблица 5 ) ( Conde-Agudelo 2008 , Maputle 2010 ). Например, у некоторых акушерок было ограниченное время для проверки предпочтений женщин при одновременном оказании помощи более чем двум женщинам ( Maputle 2010 ). Исследования рассказывали о том, что акушерки и медсестры чувствуют себя истощенными ( VSO 2012 ), что приводит к выгоранию, уменьшению мотивации персонала и неспособности удовлетворить потребности в работе ( Lugina 2001 ). В других исследованиях описывались акушерки, которые чувствовали себя ошеломленными ожиданиями по предоставлению послеродового ухода (Халаф 2009); медсестры, ссылающиеся на себя как машины и описывающие их работу как сумасшедшую и вызывающую стресс ( Hassan-Bitar 2011 ); и фельдшеров, описывающих их работу как беспокойную с большой переработкой и постоянной ответственностью ( Afsana 2001 ).

Таблица 5.  CERQual profile: поиск 4

Нехватка персонала и увеличение рабочей нагрузки в сочетании со сложными условиями жизни и работы иногда вызывали стресс и разочарование, затрагивали семейную жизнь медицинских работников и приводили к опасениям относительно личной безопасности (умеренная уверенность, таблица 6 ). Недостаток персонала и увеличение рабочей нагрузки означали, что медицинские работники часто работали в одиночестве и в течение долгих часов ( Anwar 2009 , Fränngård 2006 , VSO 2012 ), с ограниченной коллегиальной поддержкой, когда возникли чрезвычайные ситуации, а работники здравоохранения сообщили о том, что чувствуют себя разочарованными и брошенными ( Graner 2010 , VSO 2012 ). Менеджер в одном исследовании описал, как одна акушерка работала один в течение пяти месяцев ( VSO 2012). Тяжелые нагрузки также имели последствия для семейной жизни работников здравоохранения, поскольку иногда приходилось оставаться в медицинских центрах вдали от мужей и членов семьи ( Fränngård 2006 ) или спать со своими детьми в заброшенных отделениях ( VSO 2012 ). Ограниченное пространство и неприкосновенность частной жизни для проживания акушерок, а также большие расстояния до рабочих мест мужей могут привести к проблемам взаимоотношений между супругами ( Fränngård 2006 ). Семейные отношения были еще более ограничены длительными рабочими часами и напряженными графиками ( Fränngård 2006 , Graner 2010 ), нехваткой денег для транспорта для удовлетворения партнеров и плохой связью между деревнями ( Fränngård 2006). Некоторые медицинские работники сообщили о том, что опасаются за свою личную безопасность, например, когда они работают в одиночестве ( Blum 2006 ), и считают, что они могут подвергаться повышенному риску передачи ВИЧ  ( Lester 2003 ).

 

Таблица 6 CERQual profile: поиск 5

Был предложен широкий спектр взаимосвязанных причин нехватки персонала. Они включали ограниченные средства для набора медицинских работников ( Graner 2010 VSO 2012 ); бюрократию в процессе найма (например, отсутствие комитетов, отвечающих за рекрутинг на районном уровне) ( VSO 2012 ); нехватка медицинских работников, особенно в сельских районах ( VSO 2012 ); и другие факторы, которые препятствовали вхождению в должность медицинских работников после их рекрутинга (умеренная уверенность, таблица 7 вербовки ) (см. также раздел ниже о факторах, влияющих на набор, удержание, мотивацию или работоспособность работников здравоохранения) ( Anwar 2009 ). Другими причинами нехватки персонала были институциональные механизмы, например, когда медицинские учреждения нанимали персонал по контрактам в целях сокращения затрат на рабочую силу ( Molina 2011), а также неэффективное развертывание имеющегося персонала, создавшего ощущение нехватки персонала ( Pitchforth 2010 ). Средства с нехваткой персонала и высокой рабочей нагрузкой также рассматривались как непривлекательные места для работы, что затрудняло менеджерам переводить персонал из хорошо обслуживаемых в недостаточно обслуживаемые районы ( VSO 2012 ), и это усугубляло проблему.

 

Таблица 7.  CERQual profile: поиск 6

Работники здравоохранения считают, что их заработная плата и пособия недостаточны для проделанной работы ( Fränngård 2006 , Hassan-Bitar 2011 ) за ответственность и личный риск ( Graner 2010 ) и за дополнительные обязанности, возложенные на них, например, ( De Brouwere 2009 ). Кроме того, оклады были расценены как недостаточные для их личных потребностей, такие как отправка их детей в школу и оплата транспортных ( Fränngård 2006 ). Низкие зарплаты и стимулы иногда приводили к отсутствию мотивации, абсентеизма и совместительству (умеренная уверенность, таблица 8 ) ( Ith 2012Молина 2011 ). Чтобы дополнить свой доход, работники здравоохранения иногда занимали другие должности, кроме своей работы в медицинском учреждении (например, «двойная практика») ( Belizan 2007 , Ith 2012 , Molina 2011 ), что также может привести к удлиннению рабочего времени и усталости ( Molina 2011 ). Некоторые медицинские работники требовали неофициальных платежей за определенные процедуры, направляли матерей на их собственную частную практику или предоставляли ненужные услуги за плату ( I 2012 г. ). Двойная практика также привела к абсентеизму ( Anwar 2009 , Ith 2012), что увеличило проблему кадрового обеспечения в медицинском учреждении и потому, что врачи мало времени проводили в государственных больницах, иногда приводили к отсутствию согласия в отношении клинической практики ( Belizan 2007 ).

Таблица 8.  CERQual profile: поиск 7

Выводы авторов.

Указанные в обзоре факторы несомненно влияют на уход, который SBA (акушерки)  могут предоставить матерям во время родов. К ним относятся доступ к обучению; отсутствие коррупции, количество сотрудников и рабочая нагрузка; заработная плата, условия жизни; доступ к хорошо оснащенным и организованным медицинским учреждениям с водой, электричеством и транспортом. Другие факторы, которые могут играть роль, включают наличие совместной работы и доверия, отлаженные бизнес-процессы, сотрудничество и коммуникации между работниками здравоохранения и матерями.

 

Окончание.