ЕФЕКТИВНІСТЬ РАФАХОЛІНУ Ц В КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ З ФУНКЦІОНАЛЬНИМИ ПОРУШЕННЯМИ ОРГАНІВ ГЕПАТОБІЛІАРНОЇ СИСТЕМИ | ЕВРОЛЕК
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ЕВРОПЕЙСКИХ ПРОИЗВОДИТЕЛЕЙ

ЕФЕКТИВНІСТЬ РАФАХОЛІНУ Ц В КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ З ФУНКЦІОНАЛЬНИМИ ПОРУШЕННЯМИ ОРГАНІВ ГЕПАТОБІЛІАРНОЇ СИСТЕМИ

Сірчак Єлизавета Степанівна

ДВНЗ «Ужгородський національний університет», медичний факультет

Ключові слова: дисфункція сфінктера Одді, холецистектомія, лікування.

Актуальність проблеми. У світі щорічно виконується до 2,5 млн. холецистектомій (ХЕ). По даним різних авторів, після ХЕ скарги «гастроентерологічного» характеру мають місце від 5% до 40-70% хворих. Після ХЕ тільки половина пацієнтів відмічають покращення самопочуття [1].

У більшості хворих (до 60%) причиною скарг після ХЕ служать функціональні, а у 40-42% — органічні порушення [2]. У 15-40 % випадків ХЕ призводить до нової хвороби, яку об’єднують в загальний симптомокомплекс під назвою «постхолецистектомічний синдром» (ПХЕС) [3]. В даний час термін «ПХЕС» застосовується виключно по відношенню до патологічного синдрому, що розвивається внаслідок відсутності жовчного міхура (ЖМ), і відображає функціональні порушення, а не органічні процеси. Найчастіше прояви ПХЕС відзначають після видалення функціонуючого ЖМ.

Адекватна терапія хворих залежить від правильного розуміння патогенезу клінічних симптомів, що розвиваються після ХЕ. Випадіння фізіологічної ролі ЖМ, а саме концентрація жовчі в межтравлювальному періоді і викид її в дванадцятипалу кишку (ДПК) під час їжі, супроводжується порушенням пасажу жовчі в кишечник і розладом травлення. Зміна хімічного складу жовчі і хаотичне її надходження в ДПК порушують перетравлювання і всмоктування жиру та інших речовин ліпідної природи, зменшують бактерицидність дуоденального вмісту, що призводить до мікробного обсіменіння ДПК, порушення росту і функціонування нормальної кишкової мікрофлори, розладу печінково-кишкової циркуляції і зниження загального пулу жовчних кислот. Під впливом мікрофлори жовчні кислоти піддаються передчасній декон’югації, що супроводжується пошкодженням слизової оболонки дванадцятипалої, тонкої і товстої кишки з розвитком дуоденіту, рефлюкс-гастриту, ентериту і коліту. Дуоденіт супроводжується дуоденальною дискінезією і, в першу чергу, дуоденальною гіпертензією з розвитком дуодено-гастрального рефлюксу і закидом вмісту в загальну жовчну протоку (ЗЖП) і протоку підшлункової залози (ПП). У результаті формуються дискінезії сфінктера печінково-підшлункової ампули, жовчного і панкреатичного проток (сфінктера Одді (СО)) [4].

У хворих з видаленим ЖМ лікування має бути спрямоване на відновлення нормального надходження жовчі та панкреатичного секрету з біліарних і панкреатичних протоків у ДПК, що досягається за допомогою нормалізації хімічного складу жовчі, відновлення прохідності СО, а також нормалізація кількісного та якісного складу кишкової мікрофлори, процесів травлення і моторики тонкої кишки для профілактики підвищення тиску в ДПК та запобігання формування клінічних проявів захворювання. Отже, медикаментозне лікування функціональних порушень у хворих після ХЕ має бути спрямоване на зняття спазму гладкої мускулатури сфінктерів (СО) із використанням антихолінергічних засобів (неселективних та селективних М-холіноблокаторів), селективних міотропних спазмолітиків, пролонгованих нітратів, блокаторів кальцієвих каналів та ін. У відновленні нормального відтоку жовчі при відсутності ЖМ, поряд з прохідністю СО, велике значення має рівень тиску в ДПК. Якщо він перевищує секреторний тиск жовчі і панкреатичного соку, вони будуть депонуватися в біліарних і панкреатичних протоках з відповідними наслідками. При виборі тактики лікування слід враховувати, що основним патогенетичним механізмом розвитку дуоденальної гіпертензії є надмірний вміст рідини і газу в просвіті ДПК в результаті бродильно-гнилісних процесів, обумовлених мікробною контамінацією, для лікування якої застосовують антибактеріальні препарати у поєднанні з пре- та пробіотиками. Також використовують жовчогінні препарати, які сприяють відновленню жовчоутворення та жовчовиділення [5].

Традиційно жовчогінні лікарські засоби розділяють на препарати, що посилюють утворення жовчі, або холеретики (від грец. сhole — жовч, eretikos — виштовхує), та лікарські засоби, що сприяють виділенню жовчі, або холекінетики (від грец. сhole — жовч, kinetikos — приводить до руху). До холеретиків відноситься досить велика група лікарських засобів, що відрізняються один від одного як за хімічною будовою, так і за механізмом дії. 1) Лікарські засоби, що містять жовч і жовчні кислоти (алохол, холензим та ін.). Жовч і жовчні кислоти, що входять до їх складу, всмоктуються в кров, досягають гепатоцитів і стимулюють секрецію жовчі. Крім цього, вони певною мірою стимулюють рухову активність шлунково-кишкового тракту, зменшують процеси бродіння і гниття в кишечнику. 2) Синтетичні холеретики (оксафенамід, циквалон та ін.) — ці лікарські засоби збільшують об’єм жовчі в основному за рахунок його водного компоненту, зменшують його в’язкість, проявляють спазмолітичну і/або протизапальну дію. 3) Холеретики рослинного походження (квітки безсмертника піщаного, кукурудзяні рильця, холагол та ін.). Холеретичну властивість рослин пов’язують з наявністю в них ефірних олій, смол, флавонів, фітостеринів, а також деяких вітамінів. Відомо, що до складу багатьох ефірних олій входять терпени, зокрема ментол і пінен, які володіють переважною спорідненістю до гепатоцитів, де вони піддаються детоксикації шляхом утворення глюкуронідів. Глюкуроніди, а також флавони, фітостерини і деякі вітаміни (групи В, С) безпосередньо стимулюють обмінні та синтетичні процеси в печінкових клітинах, прискорюють синтез жовчних кислот, холестерину, пігментів та інших органічних складових частин жовчі. Поряд з посиленням секреції жовчі, більшість рослинних препаратів викликає підвищення тонусу ЖМ з одночасним розслабленням гладкої мускулатури жовчних шляхів і сфінктерів. Одним з важливих властивостей препаратів цієї групи є нормалізуюча і стимулююча дія на секрецію залоз шлунка, підшлункової залози, підвищення ферментативної активності шлункового соку. Вони також проявляють протизапальну і/або спазмолітичну активність [5].

Отже, перспективним напрямком в профілактиці та лікуванні функціональних порушень органів гепатобіліарної системи у хворих після ХЕ можуть виступати препарати рослинного походження. Саме таким засобом являється комплексний препарат Рафахолін Ц («Herbapol», Польща), до складу якого входить: екстракт чорної редьки, екстракт трави артишоку густого, кислота дегідрохолева, олія м‘яти перцевої та вугілля активоване. Завджячуючи своїм компонентам, Рафахолін Ц стимулює жовчеутворення і жовчевиділення, проявляє спазмолітичну дію, нормалізує моторику біліарного тракту і кишечника, також має гепатопротекторну дію та зменшує процеси бродіння і газоутворення в кишечнику. Показанням для застосування Рафахоліну Ц є дискінезії жовчовивідних шляхів і функціональні диспепсії. Крім того, його можна застосовувати для покращення функцій травлення, при синдромі подразненого кишечника з схильністю до закрепів, а також як засіб допоміжної терапії при запальних ураженнях жовчновивідних шляхів і ЖМ. Препарат може використовуватись для корекції біліарної дисфункції як при гіпер-, так і при гіпокінезії, у тому числі при первинних і вторинних (після ХЕ) порушеннях.

Мета дослідження. Дослідити клінічну ефективність Рафахоліну Ц у комплексному лікуванні дисфункції сфінктера Одді у хворих після ХЕ.

Матеріали і методи. На базі кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб медичного факультету ДВНЗ «УжНУ» обстежено на проліковано 40 хворих після ХЕ із дисфункцією СО. Всім обстеженим була проведена ХЕ в термінах від 2 до 8 років. Всі дослідження були виконані за згодою пацієнтів, а методика їхнього проведення відповідала Гельсінській декларації 1975 р. та її перегляду 1983 р.

Серед обстежених хворих після ХЕ чоловіків було 11 (27,5 %), жінок – 29 (72,5 %). Середній вік складав 42,5±4,7 років. В контрольну групу ввійшло 20 практично здорових осіб. Середній вік складав 40,1±4,6 років. Чоловіків було 11 (55,0%), жінок – 9 (45,0%).

Всім обстеженим пацієнтам до та після лікування проведено загальноклінічні методи дослідження. Для верифікації діагнозу звертали увагу на характер скарг, анамнез та результати лабораторно-інструментальних методів обстеження. При біохімічному аналізі крові визначали рівень загального білірубіну та його фракцій, активність сироваткових цитолітичних ферментів (аланінової (АЛТ) та аспарагінової (АСТ) амінотрансфераз), активність холестатичних ферментів (лужної фосфатази (ЛФ) та γ-глутамілтрансферази (ГГТ)), показники холестерину, тригліцериду, глюкози, амілази у сироватці крові. Показники визначали на автоматичному біохімічному аналізаторі ChemWell, Awareness Technology INC (США). Хворим також проводили копрологічне дослідження та бактеріологічний посів калу для визначення кількісного та якісного складу мікрофлори товстої кишки.

Всім обстеженим пацієнтам виконано фіброезофагогастродуоденоскопію за допомогою обладнання для ендоскопії з відеопроцесором „Pentax” ЕРМ-3300 із використанням гнучких фіброендоскопів фірми „Pentax” Е-2430, GIF-K20. В окремих випадках (n=12) проводили ендоскопічну ретроградну панкреатохолангіографію.

Також всім обстеженим хворим до та після лікування проведено ультразвукове дослідження (УЗД) органів черевної порожнини (Philips HDI – 1500). При цьому визначали розмір загальної жовчної (не більше 12 мм) та панкреатичної (не більше 5 мм) проток. Їх збільшення свідчить про дисфункцію СО, у поєднанні з результатами інших лабораторно-інструментальних методів дослідження. Для верифікації дисфункції СО у хворих після ХЕ також застосовували УЗ пробу з жирним сніданком (150 грам вершків і 2 яєчних жовтків) для стимуляції вироблення холецистокініну і збільшення виділення жовчі. Проба проводилася вранці натщесерце і включала дослідження холедоха в області воріт печінки до і кожні 15 хвилин протягом 1 години після прийому пробного сніданку. Проба вважалася позитивною в разі приросту холедоха протягом 1 години на 2 мм і більше в порівнянні з вихідним параметром і дозволяла судити про дисфункцію СО. Проба з жирним сніданком у 3-х хворих була припинена у зв’язку з вираженою нудотою, блювотою, а також появою відрижки, посиленням болю у правому підребер’ї. Повноцінно вдалося провести пробу тільки у 37 хворих. У всіх 37 хворих після ХЕ проба з жирним сніданком виявилася позитивною, що свідчило про дисфункцію СО.

Обстеженим хворим після ХЕ з дисфункцією СО (до та після лікування) і добровольців із групи контролю проводилася загальна оцінка якості життя (ЯЖ) за допомогою опитувальника SF-36, пункти якої згруповані у 8 шкал: 1) фізичне функціонування (PF); 2) рольове функціонування, обумовлене фізичним станом (RP); 3) шкала інтенсивності болю (BP); 4) загальний стан здоров’я (GH); 5) життєва активність (VT); 6) соціальне функціонування (SF); 7) рольове функціонування, обумовлене емоційним станом (RE); 8) психічне здоров’я (MH). Всі вищеперерахороні шкали формували 2 показника: фізичний (1-4 шкали) і психічний (5-8 шкали) компоненти здоров’я.

Обстеженим хворим з дисфункцією СО після ХЕ проведено комплексне базисне лікування, що включало призначення спазмолітика міотропної дії (мебеверина), прокінетиків. Для нормалізації кількісного та якісного складу мікрофлори товстої кишки призначали ципрофлоксацин та комбінований пробіотик. Хворих розподілили на дві групи, в залежності від призначеного лікування. В І групу ввійшло 20 пацієнтів, які отримували лише базисну терапію. ІІ групу склало також 20 хворих з дисфункцією СО після ХЕ, які крім базисної терапії додатково отримували комплексний рослинний препарат Рафахолін Ц по 1 таблетці 3 рази на добу протягом 20 днів.

Аналіз і обробка результатів обстеження хворих здійснювалася за допомогою комп’ютерної програми STATISTICA (фірми StatSoft Inc, USA) з використанням параметричних та непараметричних методів оцінки отриманих результатів.

Результати досліджень та їх обговорення. До проведеного лікування провідним клінічним проявом дисфункції СО у хворих після ХЕ був диспептичний та больовий синдроми.

Таблиця №1

Частота та характер больового синдрому у обстежених хворих до лікування

Больовой синдром Обстежені хворі після ХЕ
І група (n=12) ІІ група (n=13)
Локалізація
— у правому підребер’ї  6 (50,0 %)  6 (46,2 %)
— у лівому підребер’ї  1 (8,3 %) 2 (15,4 %)
— в епігастрії  2 (16,7 %)  3 (23,0 %)
— без чіткої локалізації, частіше по ходу товстої кишки  3 (25,0 %) 2 (15,4 %)
Характер
— ниючий 7 (58,3 %) 7 (53,8 %)
— спастичний  5 (41,7 %)  6 (46,2 %)
Тривалість
— постійна 8 (66,7 %) 8 (61,5 %)
— періодична 4 (33,3 %) 5 (38,5 %)

Больовий синдром діагностовано у 12 (60,0 %) хворих І та у 13 (65,0 %) хворих ІІ груп (табл.1). Біль частіше визначали в правому підребер’ї (50,0 % — 46,2%), що нагадувало таке до видалення ЖМ, а також — в епігастрії, в лівому підребер’ї та по ходу товстої кишки. Обстежені хворі частіше скаржились на біль ниючого, постійного характеру.

Комлексна терапія хворих після ХЕ з дисфункцією СО із використанням Рафахоліну Ц виявилась більш ефективнішою, ніж базисна терапія. А саме, у хворих ІІ групи вже на 4-7-й дні лікування спостерігали значне зменшення інтенсивності больових відчуттів (у 15,0%-30,0% обстежених пацієнтів). Дискомфорт у верхніх відділах живота, що мало місце у 40,%-35,0% хворих І та ІІ груп, зменшився у 7 разів під кінець 1-го тижня лікування в групі хворих, що додатково приймали Рафахолін Ц, тоді як у групі пацієнтів, які отримували стандартне базисне лікування – лише у 2 рази. Результати наведені на рис. 1, 2.

ris1 ris2
Рис.1. Динаміка больового синдрому у обстежених хворих на фоні лікування Рис. 2. Динаміка дискомфорту, важкості у верхніх відділах живота у обстежениххворих на фоні лікування

 

До 35,0 % хворих на момент обстеження скаржились на виражений метеоризм, відчуття швидкого насичення після їжі. Нормалізація/зменшення інтенсивності метеоризму встановлено наприкінці 2-го тижня лікування у ІІ групі пацієнтів, тоді як у І групі хворих таку динаміку клінічних проявів досягли тільки наприкінці 20-го дня терапії.

ris3 ris4
Рис.3. Динаміка диспептичного синдрому у хворих І групи на фоні лікування Рис. 4. Динаміка диспептичного синдрому у хворих ІІ групи на фоні лікування

 

На момент звернення у всіх хворих після ХЕ із дисфункцією СО визначали диспептичний синдром, що проявлявся нудотою, періодичною блювотою, відрижкою та гіркотою у роті (рис. 3, 4). У групі хворих (ІІ група), які отримували у комплексній терапії рослинний препарат Рафахолн Ц, на 3-4-й дні лікування визначали виражене зменшення проявів диспептичного синдрому (відрижки – на 35,0 %, гіркоти у роті, нудоти, блювоти – на 30,0 %). Дані скарги у обстежених хворих ІІ групи повністю зникли до кінця проведеного лікування, тоді як у 5,0% хворих І групи на 20-му дні лікування спостерігали гіркоту у роті та відрижку.

Підтвердженням дисфункції СО по біліарному типу у хворих після ХЕ послужило збільшення активності АСТ, АЛТ у сироватці крові, рівня загального білірубіну, ЛФ, ГГТ, у поєднанні з результатами УЗД органів панкреатобіліарної системи, а саме – розширення ЗЖП більш ніж 12 мм та позитивної проби із жирним сніданком (приріст холедоха на 60 хв. дослідження більш ніж на 2 мм).

Таблиця №2

Динаміка лабораторних показників крові у обстежених хворих на фоні лікування

Показник Контрольна група
(n=20)
Обстежені хворі
І група (n=20) ІІ група (n=20)
до лікування після лікування до лікування після лікування
АСТ, ОД  30,4±2,5  65,7±4,1^  45,7±3,3  68,5±3,2^  32,1±2,8*
АЛТ, ОД  28,2±2,1  60,3±3,2^  21,3±1,8  62,4±4,4^  36,7±3,2
Загальний білірубін, ммоль/л  16,7±1,4  30,7±2,4  21,3±1,8  32,3±3,6^  16,8±2,2*
ЛФ, МОд/л  67,3±5,5  141,4±7,3^  82,3±5,5*  152,1±5,9^  54,7±4,6*
ГГТ, МОд/л  28,9±2,4  71,1±5,2^  47,6±3,3  74,6±4,7^  38,9±4,7*
Холестерин, ммоль/л  4,4±0,8  6,4±0,7  5,7±0,5  6,3±0,5  5,1±0,7
ТГ, ммоль/л  1,3±0,3  2,0±0,5  1,7±0,5  2,1±0,4  1,5±0,5
Глюкоза, ммоль/л  4,9±1,2  5,2±0,9  5,0±0,9  5,0±1,1  5,1±0,7
Амілаза, МОд/л  40,7±3,6  82,3±4,5^  63,4±3,6  76,9±3,7  45,3±4,1*

 

Примітка: ^ – р<0,05 – різниця між показниками у хворих та контрольної групи достовірна; відмінності між показниками у хворих до та після лікування достовірні: *–р<0,05.

Після лікування достовірне зменшення активності АСТ, рівня білірубіну і холестатичних ферментів (ЛФ, ГГТ) встановили лише у групі пацієнтів, що отримували додатково Рафахолн Ц – таблиця 2.

До проведеного лікування спостерігали розширення ЗЖП до 14,2±0,3 мм у хворих І групи та до 14,8±0,5 мм у хворих ІІ групи (табл. 3). Достовірне зменшення ЗЖП (до 7,8±0,7 мм, р<0,05), а також позитивна динаміка його діаметру після проведення УЗД проби із жирним сніданком (приріст лише до 9,1±1,1 мм), встановлено у групі пацієнтів на фоні прийому Рафахоліну Ц.

Таблиця №3

Динаміка показників УЗД у обстежених хворих на фоні лікування

Показник Обстежені хворі
І група (n=20) ІІ група (n=20)
до лікування після лікування до лікування після лікування
Панкреатична протока, мм 4,9±0,7 4,3±0,5 4,7±0,6 4,0±0,3
Загальна жовчна протока, мм
— до УЗ проби із жирним сніданком (0 хв) 14,2±0,3 8,7±0,7 14,8±0,5 7,8±0,7*
— після УЗ проби із жирним сніданком (60 хв) І група (n=19) ІІ група (n=18)
16,8±1,2 10,4±0,9 17,4±0,9 9,1±1,1

 

Примітка: відмінності між показниками у хворих до та після лікування достовірні: * – р<0,05.

Об’єктивним критерієм оцінки ефективності лікування є визначення динаміки ЯЖ у досліджених хворих. При оцінці ЯЖ у хворих після ХЕ до лікування отримані дані свідчать про його зниження порівняно з показниками контрольної групи за всіма шкалами опитувальника SF-36. Призначення патогенетично обґрунтованої терапії хворим з дисфункцією СО після ХЕ позитивно вплинуло і на показники ЯЖ (табл. 4).

Таблиця 4

Динаміка показників ЯЖ у хворих з дисфункцією СО після ХЕ на фоні лікування

Показник Контрольна група
(n=20)
Обстежені хворі
І група (n=20) ІІ група (n=20)
до лікування після лікування до лікування після лікування
PF 88 ± 3,6 71 ± 1,7 77 ± 2,5 67 ± 2,1 80 ± 2,3
84 ± 1,4 48 ± 2,2^ 59 ± 1,1 45 ± 1,8^ 89 ± 2,5*
ВP 85 ± 1,9 57 ± 2,1 70 ± 1,5 50 ± 2,4^ 82 ± 1,5*
GH 82 ± 2,4 57 ± 1,8 62 ± 2,1 55 ± 2,0 79 ± 1,4
VT 78 ± 1,9 50 ± 1,2 59 ± 1,2 44 ± 1,6^ 71 ± 1,2*
SF 75 ± 1,6 63 ± 2,0 69 ± 2,0 61 ± 1,7 74 ± 1,9
RE 68 ± 2,5 47 ± 1,2 55 ± 1,5 45 ± 1,6 61 ± 1,7
MH 74 ± 2,4 53 ± 1,7 60 ± 1,4 55 ± 1,5 70 ± 1,4
PH 86 ± 2,5 53 ± 1,7 78 ± 1,6 61 ± 1,9 81 ± 2,0
MH1 75 ± 2,0 51 ± 1,4 67 ± 2,1 52 ± 3,2 72 ± 2,1

Примітка: ^ – р<0,05 – різниця між показниками у хворих та контрольної групи достовірна; відмінності між показниками у хворих до та після лікування достовірні: *–р<0,05.

Отримані результати вказують на те, що фізичний і емоційний стан у хворих з дисфункцією СО після ХЕ значно обмежують обсяг виконання їм повсякденної роботи і соціальної активності. Дані хворі часто відчувають себе хворобливими, знесиленими, вони схильні до тривоги і переживання інших негативних емоцій, також негативно оцінюють перспективи власного лікування. Зменшення клінічних проявів захворювання (больового синдрому, проявів диспептичного синдрому, метеоризму), що досягнуто вже наприкінці 1-го тижня лікування на фоні прийому Рафахоліну Ц, крім нормалізації фізичного стану, сприяє більш ефективному відновленню емоційної сфери даних пацієнтів.

Отже, використання Рафахоліну Ц є патогенетично обґрунтованим для лікування та профілактики формування функціональних порушень у хворих після ХЕ. Рослинний препарат Рафахолін Ц, завдячуючи своїм компонентам, нормалізує жовчоутворення та відток жовчі по жовчовивідній системі, нормалізує тонус СО, що лежить в основі зменшення вираженості клінічних проявів захворювання. Нормалізуючи процеси жовчоутворення та жовчовиділення, Рафахолін Ц також проявляє гепатопротекторні властивості, зменшуючи навантаження на печінку, про що свідчить позитивна динаміка холестатичних ферментів та зменшення активності АСТ, АЛТ у сироватці крові. За результатами УЗД органів панкреатобіліарної зони на фоні прийому Рафахолін Ц досягнуто зменшення розмірів ЗЖП і ПП, завдячуючи його спазмолітичній дії та нормалізації тонусу сфінктерного апарату жовчовивідної системи, що, в свою чергу, сприяє нормалізації відтоку жовчі та панкреатичного секрету і веде до зменшення дуоденальної гіпертензії, а відповідно, і покращення клінічних симптомів та загального стану хворих із дисфункцією СО після ХЕ.

Висновки: 1. Рафахолін Ц у складі комплексної терапії є ефективним, безпечним препаратом для нормалізації клінічних та лабораторно-інструментальних проявів дисфункції СО у хворих після ХЕ. 2. Рафахолін Ц може використовуватись для лікування та профілактики формування функціональних порушень у хворих після ХЕ.

СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ:

  1. Губергриц Н.Б. Холецистэктомия и сфинкрет Одди: как достигнуть консенсуса? / [ Н.Б. Губергриц, Г.М. Лукашевич, О.А. Голубова, П.Г. Фоменко ]. – Сучасна гастроентерологія. – 2013. — № 1 (69). – С. 55 – 65.
  2. Савельев В.С. Желчнокаменная болезнь и синдром нарушенного пищеварения / В.С. Савельева, В.А. Петухов. – М.: Боргес, 2011. – 258 с.
  3. Шевченко Б.Ф. Дифферециальный подход к органосхранюющим операциям в лечении желчнокаменной болезни // Б.Ф. Шевченко, А.М. Бабий – Гастроентерологія. – 2013. – С. 95 -101.
  4. Чернова В.М. Дисфункция сфинктера Одди: механизмы развития и пути коррекции // В.М.Чернова Здоров’я України. – 2010. – С. 44 – 47.
  5. Ивашкин В.Т. Гастроэнтерология. Национальное руководство / В.Т. Ивашкин, Т.Л. Лапина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013 г. – 462 с.7.

Информация на сайте предназначена для профессиональной деятельности фармацевтических и медицинских работников. Официальный сайт компании ООО "ЕВРОЛЕК". Все права защищены, 2013-2014.

Укоротить ссылку
Погода
Погода в Киеве

влажность:

давление:

ветер:

ЕВРОЛЕК, ОООall.biz