Диагностика и лечение влагалищных кандидозов и БВ у беременных.

Профилактика эндометрита после оперативного родоразрешения у рожениц с БВ.

автор: Акопян Т.Э. врач-гинеколог (СНГ)

Общественные процессы, такие как ухудшение экологии, неконтролируемый прием лекарственных средств (прежде всего антибактериальных препаратов), негативно воздействуют на естественную флору как всего организма, так и влагалища в частности. Для многих стран мира увеличение роста инфицирования влагалища занимает ведущее место в акушерско-гинекологической практике.
Исследованиями установлено, что частыми патологиями во время беременности являются бактериальный вагиноз (15-24%) и вагинальный кандидоз (30-40%). Эти нозологические формы до шести раз повышают риск развития осложнений различного характера (рождение недоношенных детей, самопроизвольный аборт, внутриутробное инфицирование плода и т.п.). Кроме того, проблема БВ имеет социальное и экономическое значение.
Проблема бактериального вагиноза при беременности еще достаточно мало изучена, требует усовершенствования методов рациональной диагностики. Терапия БВ, как и ВК в период беременности представляет определенные трудности в связи с возможностью негативного действия на плод.
Целью настоящего исследования являлся выбор оптимальных мер по предупреждению осложнений во время беременности, оценка терапевтической эффективности современных средств при вагинальных кандидозах.
Формирование групп. Мониторингом за течением беременности было охвачено 240 женщин из группы риска с осложнениями воспалительного характера. Все они прошли обследование на исключение инфекций половых путей, ВИЧ-инфекции. Курация проводилась в период беременности, во время родов и в послеродовом периоде. Микробиологический диагноз базировался на данных микроскопии мазка из заднего свода влагалища (по Граму). Все беременные были разделены на четыре группы. В 1 группу вошли 74 пациентки с БВ, во 2 группу -70 пациенток с ВК, 3 группу составили 12 женщин с сочетанными инфекционно-воспалительными заболеваниями (БК и ВК), и в 4 (контрольную) были включены 84 беременные с нормобиомом.
По итогам проведенных исследований установлено, что только у 35% беременных из группы риска воспалительных осложнений вагинальную микрофлору можно считать отвечающим критериям нормобиома. У 36% — выявлен бактериальный вагиноз и у 34% пациенток диагностированы проявления вагинального кандидоза. Таким образом, данные явно констатируют о возрастании показателя частоты БВ среди беременных, который объясняется многими причинами негативно, действующими на организм (социальная, экологическая обстановка). Среди факторов развития ВК можно считать лечение антибактериальными препаратами, гипохромную анемию, развивающуюся в период беременности, а также понижение рН влагалища. Анализируя акушерско-гинекологический анамнез замечено, что эктопия, сальпингоофорит, кольпиты «неспецифического» характера, чаще наблюдались у пациенток с отклонениями в состоянии микрофлоры влагалища по сравнению с контольной группой. Также было отмечено, что у исследуемых почти в два раза чаще встречается угроза прерывания беременности, анемия, рецидив хронического пиелонефрита при наличии у них нарушений вагинального микробиома.
Все проведенные исследования указывают на то, что окончательный диагноз БВ можно поставить только на основании микроскопического анализа вагинальных мазков. Их диагностическая значимость, приближенная к 100%, дает возможность квалифицировать состояние микробиома на предмет оценки защитных факторов организма и конкурентных анаэробов, придающих стабильность микрофлоре и предотвращающих колонизацию влагалища посторонними микроорганизмами. (таблица).


На основе полученных данных можно выработан алгоритм обследования беременных для определения микробиологических причин развития воспалительных осложнений в период беременности. Этапы обследования:
 изучить анамнез;
 провести и проанализировать вагинальное обследование;
 выполнить скрининг-тест БВ;
 сделать посев вагинального отделяемого на бактерии и грибы с одновременной микроскопией мазка из влагалища, окрашенного по Граму для определения состояния микрофлоры влагалища.

Схемы лечения.
1) Беременным с БВ во втором и третьем триместрах был добавлен антибактериальный вагинальный крем. Курс лечения проводился в течение недели. Результаты первого проверочного исследования показали, что у 20 (80%) человек наблюдалось клиническое выздоровление и улучшение лабораторных показателей. Терапия была неэффективна у двух человек. У двух исследуемых беременных после применения вагинального крема был обнаружен ВК, который трактовали как осложнение лечения.
2) В результатах микроскопического исследования вагинального отделяемого у большинства пациенток выявлено нарушение лактофлоры. На основании этого им был назначен пробиотик для вагинального применения. В 90% случаев стимулирование восстановления естественной микрофлоры оказалось результативным. Лишь в 1% были выявлены грибы рода Candida в незначительном количестве. После проведения второго проверочного исследования (через один месяц) устойчивая симптоматическая эффективность отмечалась у девятнадцати пациенток.
Роды у пациенток после проведенного лечения протекали без осложнений, дети родились доношенные здоровые.
Вывод. Исследование продемонстировало целесообразность назначения беременным вагинального пробиотика и применение гигиентических антисептических средств при лечении кандидозов влагалища.

Профилактика эндометрита после оперативного родоразрешения у рожениц с баквагинозом.
На сегодняшний день остается актуальной проблема профилактики воспаления слизистой оболочки матки после оперативного родоразрешения у рожениц с БВ. Причиной возникновения эндометрита в послеродовом периоде являются облигатно анаэробные бактерии, а при наличии БВ количество их во влагалище увеличивается до высоких цифр (10 9- 1010 КОЕ/мл).
Для установления эффективности действия антисептического гигиенического средства по предупреждению эндометрита после кесарева сечения в исследование было привлечено шестьдесят пациенток с диагнозом БВ. Женщин разделили на две группы сравнения по 30 человек в каждой:
І группе для предупреждения осложнений в послеоперационный период применяли препарат группы цефалоспоринов непродолжительным курсом.
ІІ группе с целью профилактики двукратно проводили обработку влагалища гигиеническим средством. Одну обработку проводили за сутки до проведения оперативного вмешательства, вторую – перед операцией.
Результаты лабораторного контроля показали, что однократное применение антисептического средства приводит к снижению анаэробных микроорганизмов во влагалище примерно у 67% обследованных. Клетки эпителия влагалища, на которых присутствовали бактерии, были выявлены у всех женщин до обработки препаратом, тогда как после применения антисептика в 23% случаев. Признаки эндометрита после краткосрочного курса антибактериального препарата, последовавшего за оперативным родоразрешением, имел место у трех рожениц из І группы, в то время как у пациенток ІІ группы, получивших двукратную обработку антисептическим средством, данные об осложнении состояния слизистой оболочки матки отсутствовали.
В данном случае применение внутривенной антибиотикотерапии, по всей видимости, являлось недостаточным для обезвреживания большого количества микроорганизмов. В то время как включение в схемы лечения вагинального антисептика дало возможность уменьшить количество патогенных бактерий эндометрита в послеродовом периоде и уменьшить риск для развития осложнений после оперативных родов.
Данное исследование продемонстрировало значительную эффективность вагинального гигиенического средства для предупреждения осложнений воспалительного характера после кесарева сечения у рожениц с явлениями БВ.
Также результаты рандомизированного исследования дали возможность более точно оценить влияние микробиома влагалища на протекание беременности и на необходимость внедрения в практику обследование беременных на БВ и другие дисбиозы влагалища.
Вывод. При своевременном диагностировании и правильной терапии БВ возможно добиться существенного снижения числа осложнений на протяжении беременности, во время родов путем кесарева сечения и в послеродовом периоде.
Также мы считаем, что применение вагинального антисептика и пробиотика у беременных может оказать влияние на уменьшение заболеваемости и смертности в перинатальный период. Для этого требуются дополнительные исследования.