ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ЕВРОПЕЙСКИХ ПРОИЗВОДИТЕЛЕЙ

Chronicka vaginalni suchost u onkologickych pacientek

J. Minârik

So uhrn: Chronicka vaginalni suchost je castym symptomem u lécenych nâdorové nemocnych pacientek. V soucasné dobé je dostupna fada hormonâlnich i nehormonâlnich lokâlnich pfipravkù k zmirnéni obtizi. Pouzivâni vaginâlnich zvlhcovacù ma na urogenitâlni sym- ptomy srovnatelnou ücinnost s lokâlni aplikaci estrogenù a mélo by byt nabidnuto zenam, které si nepfeji anebo nemohou pouzivat pfi- pravky obsahujici hormony.

Klicovâ slova: Chronicka vaginalni suchost/atrofie — onkologicka lécba — Cicatridina

Summary: Chronic vaginal dryness in oncology patients. Chronic vaginal dryness is a frequent symptom in cancer patients undergoing treatment. A number of both hormonal and hormone-free local treatments are currently available. The efficacy of the use of vaginal mois- turisers on the alleviation of urogential symptoms is comparable with that of local estrogen treatment, and should be therefore offered to women who do not wish or are contraindicated to use hormone-containing medication.

Key words: Chronic vaginal dryness/atrophy — cancer treatment — Cicatridina

Uvod

Chronicka vaginalni suchost (VS) se definuje jako dlouhodoby pokles pfiro- zené vlhkosti ve vaginé a projevuje se pfedevsim:

  • svédénim
  • pâlenim
  • pocity tlaku
  • dyspareunii
  • drobnymi krvacenimi v prùbéhu pohlavniho styku
  • rekurentnimi vaginalnimi infekcemi
  • bolestmi pfi sezeni a noseni kalhotek

Je potfeba odlisovat tuto chronic- kou VS od obcasné vaginalni suchosti pozorované pfi pohlavnim styku, kdy neni zena dostatecné vzrusena.

Nejcastéjsim dùvodem chronické VS je pokles hladiny estrogenù, ktery vede k ztenceni vaginalni vystelky. Ta se stava méné elastickou a fragilnéjsi. Tento stav se popisuje jako vaginalni atrofie. Chronicko u VS mùze vyvolat:

  • menopauza/perimenopauza
  • onkologicka lécba (radioterapie, hor- monalni terapie i chemoterapie)
  • rekurentni vaginalni infekce
  • ovarektomie
  • porod a kojeni
  • autoimunitni onemocnéni
  • koufeni cigaret
  • casté pozivani spermicidù
  • pouzivâni pesaru
  • lécba antihistaminiky, anticholiner- giky, antidepresivy apod.
  • casté vyplachy vaginy

Onkologicka lécba

Pokud se tyce onkologické lécby, po terapii je vyskyt sexualni dysfunkce u 40-100 % pacientù [1]. Napfiklad az 50 % zen s karcinomem prsni zlazy anebo s gynekologickymi nadory dlouhodobé trpi néjakou formou sexu­alni dysfunkce [2-4]. Nejcastéjsi poru- chou v tomto smyslu je u obou pohlavi pokles az ztrata libida, erektilni dys­funkce u muzù a dyspareunie u zen [3]. Zeny pocifuji zménu pocitkù z genitalii z dùvodu bolesti anebo ztraty citlivosti a klesa jejich schopnost dosahnout or- gasmu. Pfedcasné selhani ovarialnich funkci v dùsledku chemoterapie ci ra­dioterapie zaméfené na panevni oblast je castou pficinou téchto obtizi zvlasté tam, kde je kvùli hormonalni senziti-
vite nadoru kontraindikovana hormo­nalni substituent terapie (HST).

Navic se vetsinou u pacientek s kar­cinomem prsu projevuje pokles zajmu o sex v souvislosti s nadorem samotnym anebo ve spojeni s dalsimi faktory, jako unava, strach, stres a deprese. V dobe rekonvalescence po ablaci prsu must pacientky znovu nabyt fyzicke sily a prijmout zmeneny vzhled sveho tela. Tato faze easto trva az 6 mesicu, a zlepseni symptomu proto bezne po- zorujeme az 1 rok po zakroku.

Hormonalni terapie

Leeive pripravky zpusobujici pokles hladiny estrogenu ei blokujici jejich funkce se pouzivaji hlavne v leebe kar- cinomu prsu pozitivnich na estroge- novy receptor (ER+), kterych je vet- sina. Leeba analogy LHRH (GnRH) — v CR je v teto indikaci registrovan goserelin a leuprorelin — zpusobuje predeasnou reverzibilni menopauzu se vsemi jejimi symptomy veetne VS. Rovnez tamoxifen a inhibitory aroma- tazy (letrozol-Femara, anastrozol-Ari- midex) zpusobuji vaginalni suchost ruzne intenzity. Navrat menstruace a vymizeni menopauzalnich symptomu se muze dostavit az za nekolik mesicu po vysazeni vyse uvedene lecby

Radiacni terapie

Kazda radioterapie v panevni oblasti muze postihnout prirozenou produkci estrogenu a progesteronu v ovarii ch a vyvolat tak trvalou predcasnou meno- pauzu se symptomy VS, Toto riziko se minimalizuje pri pouziti nizkodavkova- nych rezimu, Navic napriklad vnitrni radioterapie pro karcinom delozniho cipku vyrazne postihuje zarenim vaginu a hrdlo delozni a zpusobuje vaginalni suchost, fibrotizaci a zuzeni vaginy a snizuje odolnost vaginalni vystelky, Vsechny tyto zmeny vyvolavaji bolesti, dyspareunii a drobna ci vetsi krvaceni z dystroficke sliznice, Zuzeni vaginy je mozne predchazet aplikaci dilatatoru,

Chirurgie

Ovarektomie (ci hysterektomie s ova- rektomii) zpusobi nahlou a trvalou menopa uzu, Symptomy menopa uzy vcetne VS se mohou objevit jiz nekolik dnu po zakroku,

Chemoterapie

Nektere druhy chemoterapie zastavuji produkci estrogenu v ovarii ch, Tato menopauza je vetsinou reverzibilni, ackoliv u zen blizko prirozeneho me- nopauzalniho veku jiz k obnoveni ova- rialnich funkci po ukonceni chemote­rapie nemusi dojit,

Lecba chronicke vaginalni suchosti

V lecbe chronicke VS u onkologickych pacientek, kde HST neni doporucena, mame nekolik moznosti:

  • vaginalni lubrikanty
  • vaginalni zvlhcovace
  • vaginalni produkty s obsahem estrogenu
  • alternativni pristupy
  • rezimova opatreni

Vaginalni lubrikanty

Na trhu existuje nekolik druhu lubri- kacnich pripravku urcenych k aplikaci bezprostrednë pred pohlavnim stykem. Lubrikanty vsak nemaji zâdny dlo uhodoby terapeuticky efekt [12]. Pouziti pripravkû na bâzi vody ci sili- konu je vhodnëjsi nez pouziti vyrobkû na bâzi vazeliny, které mohou naru- sovat latex kondomû a pesarû. Vaze- lina navic slouzi jako rezervoâr mi- kroorganismû, a mûze tak zvysovat riziko vaginâlnich infekci.

Obcasnâ suchost pochvy pri po­hlavnim styku mûze byt také zpûso- benâ nedostatecnym vzrusenim. Je proto dûlezité vënovat dostatecnou po- zornost predehre. Rovnëz jistâ pravi- delnost v sexuâlnich aktivitâch napo- mâhâ dokonalejsimu zvlhceni.

Kromë vazeliny je vhodné vyhnout se vaginâlni aplikaci pripravkû, které nejsou urceny k lubrikacnimu ucelu, jako jsou napriklad:

  • ocet
  • emulze na ruce
  • mydlo
  • bublinkové koupele apod.

Vaginalni zvlhcovace

Podle doporuceni Society of Obstetri­cians and Gynaecologists of Canada (SCOG) mâ pravidelné pouzivâni va­ginâlnich zvlhcovacû na vyskyt uroge- nitâlnich symptomû (pâleni, svëdëni, drâzdëni, dyspareunie) srovnatelnou ûcinnost s lokâlni aplikaci estrogenû a mëlo by byt nabidnuto zenâm, které si nepreji anebo nemûzou pouzivat pri- pravky obsahujici hormony, napr. z dû- vodu pritomnosti estrogen-dependent- niho tumoru prsni zlâzy, dëlohy nebo pochvy — stupen doporuceni I-A [12].

Novinkou v Ceské republice je Ci- catridina® — hyaluronât ve formë po- sevnich cipkû. Ûcinnost Cicatridiny® pri odstranovâni tëchto neprijemnych symptomû byla potvrzena v rakouské prospektivni klinické studii (n = 100) s zenami s karcinomem prsu a vagi- nâlni suchosti/atrofii, jez byla induko- vâna hormonâlni lécbou ci chemote- rapii [11]. V râmci studie byla mimo jiné hodnocena dyspareunie, hydra- tace, fisury a pocit napëti pred zahâ- jenim lécby, po 20 dnech a za dalsich 10 tydnü, Cicatridina® byla aplikovana intravaginalne jednou denne pred spanim, po 20 dnech se preslo na apli­kaci 2krat za tyden, Pri vsech 3 na- vstevach pacientky byla hodnocena intenzita symptomu pomoci skaly 0-10 (tab, 1), Ve vsech sledovanych pa- rametrech doslo k signifikantni uleve od symptomu (p < 0,01), Vyraznou a rychlou redukci projevu suchosti va­ginalni sliznice ukazuje graf 1,

Pricinou bolestiveho pohlavniho styku nemusi byt ve vsech pripadech pouze vaginalni suchost/atrofie, V ne- kterych pripadech jsou to vaginalni chirurgie a radiacni terapie, ktere za- nechavaji na vaginalni stene jizvy ome- zujici jeji flexibilitu a zpusobujici pocity napeti a bolest, I v tomto pripade je mozne vyuzit priznive pusobeni hya- luronatu na urychleni hojeni ran, pod- poru reepitelizace a redukci jizveni, U pacientek po gynekologickem za- kroku na cipku (konizace, kryotera- pi e, di atermoko agulace apod,) z du- vodu nalezu cervikalni intraepitelialni neoplazie vedlo podavani Cicatridiny® k vyrazne rychlejsimu zhojeni ope- racni rany [13],

Vaginalni produkty s obsahem estrogenu

K dispozici je nekolik lokalnich prepa- ratu ve forme vaginalnich tablet, gelu a kremu s obsahem estrogenu:

  • Estradi ol (Vagifem®, Linoladol N)
  • Estriol (Gynoflor®, Ortho Gynest®, Ovestin®)

Tab. 1. Snížení intenzity symptomů v průběhu aplikace Cicatridiny® (signifikance ve všech případech p < 0,01).

symptom před léčbou po léčbě
dyspareunie 2,87 1,42
bolesti 0,33 0,09
pocit tepla 0,68 0,27
sucho 5,65 1,64
pocit napětí 0,92 0,19
pálení 1,74 0,59
svědění 1,67 0,25
fi sury 0,92 0,2
zarudnutí 0,65 0,14
zánět 1,13 0,15

cicatridina-13-1-4

Graf 1. Rychlá úleva od symptomů suchosti vaginální sliznice při aplikaci Cicatridiny® u paci entek s karcinomem prsu.

Riziko systémové expozice estrogeny je pri lokâlni lécbë nizké, presto se malé mnozstvi estrogenû dostava do cirkulace, a proto jsou tyto prepa- raty kontraindikované u pacientek s estrogen-dependentnimi nadory, Schvalena SPC vaginâlnich pro- duktû s obsahem estrogenû mimo jiné zahrnuji tyto kontraindikace:

  • znama, v anamnéze uvadëna nebo suspektni rakovina prsu
  • znama nebo suspektni, estrogennë podminënâ maligni neoplazie (napr, rakovina endometria)
  • pritomnost malignich zmën (estro- gen-dependentni tumory) prsni zlazy, dëlohy nebo pochvy
  • vaginalni krvâceni nejasné etiologie
  • suspektni nebo manifestai endometriöza

V pripadë, ze je VS asociovana s dal- simi symptomy menopauzy, je mozné uvazovat i o systémové HST s obdob- nÿmi kontraindikacemi,

Älternativni pristupy

Alternativni pristupy k lécbë VS jsou na- priklad isoflavonoidy, ackoliv presvëd- civé dûkazy o jejich ucinnosti chybi, Produkty obsahujici prirodni estro- geny ze soji snizuji hladinu choleste- rolu a krevni tlak a mohou také ulevit od mirnÿch flashû v menopauze, Pri vaginalni suchosti a atrofii vsak nebyl prokazan zadnÿ benefit, Navic nëkteré laboratorní studi e ukázaly, že sója ve vyssich davkach muze stimulovat rust bunek karcinomu prsu. V nizsich dav­kach (do 25 g/den) byl naopak po- zorovan protektivni vliv. Pacientky s karcinomem prsu by proto nemely prekracovat tuto davku.

Rezimova opatreni

  • Nejjednodussim zpusobem, jak zmirnit symptomy VS, je dodrzovat nektera re­zimova opatreni:
  • oblekat si volne bavlnene spodni pradlo
  • vyhnout se tesne prilehajicim kalhotam
  • pouzivat neparfemovana mydla a pripravky do koupele
  • nepouzivat mydlo
  • pouzivat lubrikovane kondomy spolu s lubrikanty/zvlhcovaci

Zaver

Chronicka vaginalni suchost je castym symptomem u lecenych nadorove ne- mocnych pacientek. V soucasne dobe je dostupna rada hormonalnich i ne- hormonalnich lokalnich pripravku k zmirneni obtizi.

of-www-cicatridina

Literatura

  1. Derogatis LR, Kourlesis SM. An approach to evaluation of sexual problems in the cancer patient. CA Cancer J Clin 1981; 31(1): 46-50.
  2. Ganz PA, Rowland JH, Desmond K et al. Life after breast cancer: understanding women’s health-related quality of life and sexual func­tioning. J Clin Oncol 1998; 16(2): 501-514.
  3. Schover LR, Montague DK, Lakin MM, Se­xual problems, In: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA (eds), Cancer: Principles and Practice of Oncology, 5, ed, Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers 1997: 2857-2872,
  4. Andersen BL, Quality of life for women with gynecologic cancer, Curr Opin Obstet Gy­necol 1995; 7(1): 69-76,
  5. Havenga K, Maas CP, DeRuiter MC et al, Avoi ding long-term disturbance to bladder and sexual function in pelvic surgery, parti­cularly with rectal cancer, Semin Surg Oncol 2000; 18(3): 235-243,
  6. Ayton RA, Darling GM, Murkies AL et al, A comparative study of safety and efficacy of continuous low dose oestradiol released from a vaginal ring compared with conjugated equine oestrogen vaginal cream in the treat­ment of postmenopausal urogenital atrophy, Br J Obstet Gynaecol 1996; 103(4): 351-358,
  7. Baker VL, Alternatives to oral estrogen re­placement, Transdermal patches, percuta­neous gels, vaginal creams and rings, im­plants, other methods of delivery, Obstet Gynecol Clin North Am 1994; 21(2): 271-297,
  8. Eriksen B, A randomized, open, parallel-group study on the preventive effect of an estradiol-re­leasing vaginal ring (Estring) on recurrent uri­nary tract infections in postmenopausal women, Am J Obstet Gynecol 1999; 180(5): 1072-1079,
  9. Rioux JE, Devlin C, Gelfand MM et al, 17be- ta-estradiol vaginal tablet versus conjugated equine estrogen vaginal cream to relieve me­nopausal atrophic vaginitis, Menopause 2000; 7(3): 156-161,
  10. Sliva J, Hyaluronat — znamÿ neznamÿ, New EU Magazine of Medicine 2007; 3, <http:// www,ne umm,cz/ cz/archiv/218/hyalu- ronat-znamy-neznamy>
  11. Tea M, Priemer V, Kubista E, Aktu­elles: Wirksamkeit und Sicherheit von Hyaluron-Säure- Zäpfchen (Cicatridina(R)) bei der Behandlung hormon — oder chemothera­pieinduzierter vaginaler Atrophie bei Mam­makarzinompatientinnen, Journal für Fertilität und Reproduktion 2006; 16: 17-19,
  12. Johnston SL, Farrell SA, SOGC Clinical Practice guidelines, The detection and mana­gement of vaginal atrophy, J Obstet Gynaecol Can 2004; 26(5): 503-508,
  13. Boselli F, Vezzani C, Chiossi G, Terapia topica con acido ialuronico dopo trattamento electtrochirurgico della cervice uterina, La Colposcopia in Italia 2002; 18(2): 25-28, Clànek byl jiz publikovàn v New EU Magazine of Medicine 4/2007.

Информация на сайте предназначена для профессиональной деятельности фармацевтических и медицинских работников. Официальный сайт компании ООО "ЕВРОЛЕК". Все права защищены, 2013-2014.

Укоротить ссылку
Погода
Погода в Киеве

влажность:

давление:

ветер:

ЕВРОЛЕК, ОООall.biz