ЛЕЧЕНИЕ РАН ПОСЛЕ ГЕМОРРОИДЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ СИСТЕМНОЙ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

 

Милица Н. Н., Бакуменко В. П.

ГУ «Запорожская медицинская академия последипломного образования МОЗ Украины»

 

Цель исследования. Оценка эффективности препарата Куриозин гель в лечении послеоперацион­ных ран анального канала у больных на фоне НДСТ.

Материал и методы исследования. Эффективность КГ в лечении ран анального канала изучена у 25 больных с синдромом НСДСТ перенесших операцию геморроидэктомию методу Миллигана-Моргана во 2-й модификации НИИ проктологии.

Результаты. Контроль эффективности лечения ран осуществлялся на основании динамики те­чения раневого процесса. На 5 сутки лечения в основной группе фибробласты были обнаружены у 5(20,0%) больных, в контрольной — у 3(12,0%), плазматические клетки — у 7(28,0%) больных основ­ной и 4(16,0%) больных контрольной групп. У 13 больных основной и 7 человек контрольной груп­пы были видны островки грануляционной ткани. На 8 сутки послеоперационного периода в мазках отмечены клетки, определяющие репаративные процессы в ране у 20(80%) человек основной и у 17(68%) больных контрольной групп. Заживление раны по типу первичного натяжения в основной группе отмечено у 15(60%) обследуемых, и у 10(40%) в контрольной группе.

Выводы. Куриозин гель при лечении ран анального канала обеспечивает анальгезирующий эф­фект, ускоряет репаративные процессы в ране, хорошо переносится больными. Включение кури-озин геля для лечения ран анального канала после геморроидэктомии может быть рекомендовано больным с синдромом НСДСТ.

Ключевые слова: геморроидэктомия, коллагеновые волокна, раневой процесс, синдром недиф­ференцированной дисплазии соединительной ткани.

Лечение ран после геморроидэктомии — одна из сложных проблем колопроктологии. Опе­ративные вмешательства при исследуемой па­тологии выполняются на фоне хронического воспаления в тканях, в условиях постоянного бактериального обсеменения послеоперацион­ных ран, что сопровождается замедлением ре-паративных процессов и достаточно длительной потерей трудоспособности [1, 4].

Раневой и репаративный процессы представ­ляют собой комплекс последовательных местных изменений и связанных с ними многочисленных общих реакций. Формирование патологических рубцов связано с нарушением корреляции синте­за и распада коллагена [6]. Коллагенозы замед­ляют течение раневого процесса, происходит его хронизация, что приводит к дисрегенерации сое­динительной ткани, несбалансированному нако­плению макромолекулярных компонентов сое­динительной ткани с образованием келоидных и гипертрофических рубцов [5]. Поэтому больные хроническим геморроем на фоне синдрома не­дифференцированной системной дисплазии сое­динительной ткани (НСДСТ) составляют группу пациентов, нуждающуюся в коррекции репара-тивных процессов. 230

Фаза регенерации и пролиферации характе­ризуется миграцией фибробластов, образовани­ем ими коллагена и основного вещества, новооб­разованием сосудов и развитием грануляционной ткани в месте тканевого дефекта. Продукция коллагена — один из наиболее важных моментов в ранозаживлении, так как именно коллагено-выми волокнами замещается глубокий раневой дефект. Синтез коллагена зависит не только от функциональной активности фибробластов, но и от состояния раны, биохимических процессов, происходящих в ней, микроэлементного состава тканей, общего состояния макроорганизма [3].

Реконструкция раны зависит от равновесия между образованием коллагена и его деградаци­ей, т. е., для нормального ранозаживления кол­лаген должен не только синтезироваться, но и разрушаться.

В гипертрофических и келоидных рубцах об­разование коллагена преобладает над его распа­дом из-за недостатка коллагеназы, вследствие чего развивается мощный фиброз.

В качестве важнейших местных факторов при обширных травмах, провоцирующих вос­паление, рассматривают тканевую гипоксию и ишемию, которые на фоне наследственной дис­плазии инициируют развитие келоидообразова-ния [6, 8].

Это нарушает течение раневого процесса и от­рицательно влияет на заживление ран у таких пациентов, что подтверждается большой часто­той образования гипертрофических и келоидных

рубцов [5].

Коллаген составляет основную часть дермы (75% сухой массы кожи) и является основным конструктивным компонентом соединительной и рубцовой ткани.

В условиях травмы кожи, которая всегда со­провождается гипоксией, накоплением в ране продуктов распада и свободных радикалов, про-лиферативная и синтетическая активность фи-бробластов возрастает, и они реагируют усилен­ным синтезом коллагена.

Гиалуроновая кислота представляет собой натуральное полисахаридное химическое соеди­нение. Больше всего ее содержится в межкле­точном пространстве соединительных тканей, в том числе кожи. Главной характеристикой гиалуроната является повышенная способность к аккумуляции молекул воды, за счет чего обе­спечиваются объем и упругость кожных покро­вов. Она играет роль вещества, связы вающего коллагеновые пучки и фибриллы между собой и клетками. Пространство между коллагеновыми фибриллами, мелкими сосудами, клетками за­няты раствором гиалуроновой кислоты [2]. Она выполняет опорную функцию, поддерживая со­противляемость тканей и кожи к механическим факторам. Гиалуроновая кислота оказывает сти­мулирующее действие на фибробласты, усили­вая их миграцию и активируя синтез коллагена, оказывая дезинфицирующее, противовоспали­тельное и ранозаживляющее действие.

Одним из перспективных препаратов, оказы­вающих положительное влияние на все указан­ные факторы раневого процесса, является Ку-риозин гель (КГ). В состав препарата включены цинк гиалуронат 0,0154 г цинка хлорид 0,005 г, дополнительные вещества: сорбат калия, ги-дроксид натрия, карбомер.

Цель исследования: оценка эффективности препарата Куриозин гель в лечении послеопе­рационных ран анального канала у больных на

фоне НДСТ.

 

Материал и методы исследования

 

Эффективность КГ в лечении ран анального канала исследована у 25 больных с синдромом НСДСТ перенесших операцию геморроидэктомию с восстановлением слизистой анального канала (основная группа). Контрольную группу соста­вили 25 больных с синдромом НДСТ перенесших аналогичную операцию, у которых в послеопера­ционном периоде для местного лечения ран тра­диционно применялась мазь Вишневского.

Пациенты, включенные в исследование, были сравнимы по полу и возрасту.

Операция по поводу геморроя выполнялась по методу Миллигана-Моргана во 2-й модификации НИИ проктологии, заключавшейся в том, что раны анального канала и перианальной кожи, образовавшиеся после удаления 3 геморрои­дальных узлов, ушиваются наглухо. У больных контрольной и основной группы в конце опера­ции в анальный канал вводили турунду с мазью Вишневского. В последующем перевязки вы­полнялись ежедневно, после проведения туалета ран анального канала, в него вводили турунду с офлокаиновой мазью и линиментом Вишневско­го. На третьи сутки (начало фазы регенерации и пролиферации) больным основной группы во время перевязки вводили в анальный канал КГ. Больные в обеих группах получали идентичное лечение; имели аналогичные показания к назна­чению анальгезирующей терапии. Антибиотики при неосложненном течении послеоперационно­го периода не назначались.

Контроль эффективности лечения ран осу­ществлялся на основании динамики течения раневого процесса и данных об общем состоянии больных. С целью объективизации контроля за­живления ран проводилось цитологические ис­следования.

Цитологическое исследование проводилось методом поверхностной биопсии по М. Ф. Ка-маеву: материал получали посредством легкого соскоба поверхностного слоя раны между шва­ми или краями слизистой анального канала [7]. Соскоб осуществлялся ложкой Фолькмана, ма­териал тонким слоем наносили на высушенное предметное стекло, сушили и окрашивали по Романовскому. Обследовано по 25 человек из каждой группы больных. Для оценки течения послеоперационного периода клинические сим­птомы, отражающие состояние раны и больного, оценивали в баллах.

Бальная система позволила с большей объек­тивностью оценить течение послеоперационного периода. Вследствие малого количества больных в группах сравнения статистическая обработка материала не проводилась.

Оценка течения послеоперационного периода проводилась ежедневно и включала данные:

1) Болевой синдром. Интенсивность его опре­делялась потребностью введения больным аналь-гезирующих препаратов. Из наркотических медикаментов применяли по 1,0 мл 1% р-ра мор­фина, из ненаркотических анальгетиков — 100 мг кетонала. Введение 1 мл морфина оценивали в 2 балла, кетонала в 1 балл. От интенсивности бо­левого синдрома зависело количество введенных анальгетиков. Наркотические анальгетики, как правило, регулярно вводились только в первые сутки после операции. В последующем вводи­лись ненаркотические анальгетики при наличии болевого синдрома. При его отсутствии анальге­тики не вводились, и в этих случаях состояние оценивалось как 0 баллов.

2)        Гипертермия. Фебрильная температура
тела оценивалась в 2 балла, субфебрильная —
1 балл, нормальная температура — 0.

Переносимость мази — боли после перевяз­ки усилились — 2 балла, не изменились — 1 балл, уменьшились или стихли — 0.

Состояние раны анального канала. При на­личии отека слизистой анального канала и пе-рианальной области рана оценивалась в 3 балла, отеке только слизистой анального канала — 2 бал­ла, отсутствие отека 1 балл. При возникновении нагноения ран анального канала — 4 балла. Эти данные ежедневно заносились в карту наблюде­ния за больным в послеоперационном периоде.

 

Результаты исследования

 

При исследовании цитологии раневого со-скоба на 2 сутки послеоперационного периода в обеих группах больных преобладали полиморф-ноядерные лейкоциты с нечеткими контурами и резкой вакуолизацией цитоплазмы, ядра клеток неправильной формы, набухшие, распавшие­ся на отдельные сегменты. Лейкоциты в обеих группах составляли 94-99% от всего количества клеточных элементов. Из других клеток встре­чались лимфоциты, крайне редко эозинофилы и эпителиальные клетки. Плазматических клеток и фибробластов не было обнаружено ни у одного больного. Морфологические изменения со сторо­ны ран были одинаковыми в обеих группах: отек краев раны, инфильтрация, переходящая на слизистую анального канала, наличие кровяных сгустков на поверхности ран.

На 5 сутки лечения в обеих группах также пре­обладали лейкоциты, но они имели более четкие контуры, нормальную структуру ядер. В основ­ной группе фибробласты были обнаружены у 20,0% больных, в контрольной — у 12,0%, плаз­матические клетки — у 28,0% больных основной и 16,0% больных контрольной групп. Количество эозинофилов,  моноцитов и лимфоцитов было при­мерно одинаково в обеих группах. К этому време­ни отек краев ран и слизистой анального канала значительно уменьшался, и у 12 больных основ­ной и 7 человек контрольной группы были видны островки грануляционной ткани.

На 8 сутки послеоперационного периода в мазках обеих групп по-прежнему преобладали лейкоциты 89-99%, но плазматические клет­ки и фибробласты, т. е. клетки, определяющие репаративные процессы в ране, присутствовали у 76% человек основной и у 68% больных кон­трольной групп. Раны имели вид узкой полоски, заполненной островками грануляций, которые покрывали всю раневую поверхность. Отсутство­вала инфильтрация краев раны. Заживление раны по типу первичного натяжения в основной группе отмечено у 56% обследуемых, и у 40% в контрольной группе.

Таким образом, проведенное клинико-цитологическое сравнение течения заживления ран показало, что репаративные процессы в ране возникают раньше и у большей части больных, получающих КГ (табл. 1).

 

Оценка состояния больных в постоперационном периоде в сравниваемых группах (в баллах) 

гр.

Сутки

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Боли

о

8,22

6,12

5,36

3,74

2,44

0,66

0,64

0,18

0,15

к

8,88

5,58

4,77

4,45

3,96

2,32

1,26

0,68

0,62

t тела

о

1,48

1,36

0,72

0,52

0,22

0,20

0,20

0,13

0,10

к

1,52

1,36

0,96

0,68

0,58

0,48

0,34

0,28

0,16

Отек раны

о

2,86

2,82

2,43

2,26

1,63

1,45

1,24

1,18

1,12

к

2,84

2,85

2,67

2,38

2,18

1,76

1,56

1,42

1,32

Переносимость мази

о

1,55

1,17

0,88

1,00

0,32

0,36

0,36

0,16

0,18

к

1,65

1,42

1,00

0,96

0,64

0,60

0,48

0,26

0,12

Сумма баллов

о

14,11

11,47

9,39

7,52

4,61

2,67

2,44

1,65

1,55

к

14,89

11,21

9,40

8,47

7,36

5,16

3,64

2,64

2,22

 

Примечание: 0 — основная группа, К — контрольная группа

В таблице 1 показана оценка состояния боль­ных сравниваемых групп в баллах, в зависимо­сти от сроков послеоперационного периода. Вид­но, что с 3 суток послеоперационного периода у больных, которым лечение проводилось КГ, сум­ма баллов, отражающих болевой синдром, тем­пературную реакцию, состояние раны и перено­симость лекарственного препарата меньше, чем у больных, получающих традиционное лечение.

Анализ бактериологических исследований подтвердил, что раны анального канала по­сле геморроидэктомии всегда бактериально загрязнены. Структура микробных агентов у больных обеих групп была представлена бак­териями семейства Enterobacteriaceae — Е. coli (42,3%), Citrobacter (5,8%), Klebsiella (11,5%), Enterobacter (17,3%), и представителем группы неферментирующих граммотрицательпых бак Pseudomonas (13,5%). Значительно реже высевались кожный стафилококк (3,8%) и фе­кальный стрептококк (3,8%). Отличий в каче­ственном составе микрофлоры в основной и кон­трольной группе отмечено не было.

На вторые сутки послеоперационного перио­да микробные ассоциации наблюдались в равном проценте случаев у больных основной и контроль­ной группы. На пятые сутки лечения в основной группе отмечалось снижение микробных ассо­циаций до 64%, в контрольной — увеличение до 68%. На 8 сутки исследования количество ассо­циаций микробов значительно уменьшилось в обеих группах, но в группе больных, получаю­щих КГ, процент больных, у которых микрофло­ра была представлена 1 видом, составлял 72%, в группе сравнения — 48%.

Изучение количества бактерий в 1 мл смыва показало высокую инфицированность ран аналь­ного канала в послеоперационном периоде. Осо­бенно она высока на 2 сутки, с постепенным сни­жением на 5 и 8 сутки. В основной группе этот показатель имел более выраженную положи­тельную динамику.

Результаты исследования чувствительности флоры к антибиотикам методом стандартных ин­дикаторных дисков флоры показали отсутствие чувствительности к пенициллину, оксациллину. Низкая чувствительность: к цефазолину (18%), эритромицину (21%), левомицетину (33%), гентамицину (37%), клафорану (42%), карбе-нициллину (48%). Наиболее чувствительной микрофлора была к ципролету (96%) и фортуму

(88%).

Наличие в ранах ассоциаций агрессивной микрофлоры, высоко резистентной к антибио­тикам и достигающих высоких концентраций при неосложненном течении раневого процесса, позволяет расценить микрофлору как сапрофит­ную, условно-патогенную для данного раневого процесса, но, безусловно, влияющую на скорость заживления ран. Более быстрая положительная динамика количественного и качественного со­става микрофлоры у больных основной группы является одним из факторов свидетельствующих об эффективности КГ в лечении ран анального канала.

Таким образом, сравнительная оценка эф­фективности геля Куриозин и офлокаиновой мази с линиментом Вишневского для лечения ран анального канала после геморроидэктомии показала более выраженную эффективность геля Куриозин. Благодаря использованию КГ среднее время лечения больных в послеоперационном периоде после геморроидэкгомии сократилось на 2,1 дня в сравнении со сроками традиционного лечения больных офлокаиновой мазью с лини­ментом Вишневского.

 

Выводы

Куриозин гель при лечении ран анального канала обеспечивает анальгезирующий эффект, ускоряет репаративные процессы в ране, хорошо переносится больными.

Куриозин гель может быть рекомендован для лечения ран анального канала после гемор-роидэктомии у больных с синдромом НСДСТ.

Литература

Воробьев Г. И„ Благодарный Л. А.. Хирургия. — 1999, № 10. — С.72-74

Костина Г., Рындаева Н. Использование гиалуроновой кислоты в медицине и косметологии. Научный аль­манах «Косметика и медицина» 1999; 2-3: 53-57.

Кошевенко Ю. Н. Кожа человека. М: Медицина 2006;

2: 227-315.

Кузин М. И., Костюченок Б. М. Раны и раневая ин-
фекция. — М„ 1990. -591с

Озерская О. С. Рубцы кожи и их дерматокосметоло-гическая коррекция. СПб 2007; 25-45.

Таганов А. В. Морфологические отличия тканей ги­пертрофических и келоидных рубцов. Актуальные вопросы дерматологии и венерологии. Сборник трудов юбил. конф. МЛ 1997; 114-117.

Фенчин К. М. Заживление ран. — Киев, 1979. — 197с

Adzick N. S., Longaker M. N. Scarless fetal healing. Therapeutic implication Ann Surg 1992; 21(1): 3-7.

ЛІКУВАННЯ РАН ПІСЛЯ ГЕМОРРОЇДЕКТОМІЇ У ХВОРИХ З СИНДРОМОМ НЕДИФЕРЕНЦІЙОВАНОЇ СИСТЕМНОЇ ДИСПЛАЗІЇ

СПОЛУЧНОЇ ТКАНИНИ

Міліца М. М., Бакуменко В. П.

ГУ «Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ Україні»

 

Мета дослідження. Оцінка ефективності препарату Куріозін гель у лікуванні післяопераційних ран анального каналу у хворих на тлі НСДСТ.

Матеріал і методи дослідження. Ефективність КГ в лікуванні ран анального каналу вивчена у 25 хворих з синдромом НСДСТ перенесли операцію геморроїдектомії методу Миллиган-Моргана в 2-й